提要：健康公平是全民醫保的理論基礎，也是醫療保障制度改革追求的目標。本文從“弱者優先”的健康公平理論出發，以浙江為例，以質化研究與量化研究相結合的方式，分析了醫療保障制度改革對老年人群健康公平的影響。基于結構方程的非遞歸路徑模型分析顯示，職工醫保和城居醫保制度提高了老年參保者的醫療服務利用水平，從而增進了健康公平，但新農合的參保老人與未參保老人在醫療服務利用和健康結果方面均未呈現顯著差異，原因是其保障待遇過低和制度設計缺陷。質化研究進一步顯示，在醫療服務輸送過程中幾類弱勢老年人群的健康結果公平尚未得到充分保障。因此，要強化健康公平的理念，使基本醫療保險由機會公平轉向健康結果公平，加快構建全民醫保和失能老人長期照護體系。

　　關鍵詞：健康公平老年人群醫療保障制度改革結構方程模型路徑分析

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　　一、引言：健康公平——改革中的失守與重塑

　　在2000年世界衛生組織對其成員國進行的衛生系統籌資與分配的公正性排名中中國排在了倒數第4位（ＷＨＯ，2000）02005年“中國醫改基本不成功”的論斷再次引發輿論嘩然。造成以上公平性失守的重要原因之一是20世紀80年代中期以來，伴隨著經濟體制轉軌而產生的醫療改革的過度市場化導向，其結果損害了公民的健康公平。2003年“第三次國家衛生服務調查”數據顯示，48．9％的被訪者有病未醫，應住院而未人的比率高達29．6％，城市低收人人口無醫療保障的比率高達76％。在醫療保障改革方面，更是忽略了政府的主導作用，國家降低了對醫療保險的資助（胡宏偉、鄧大松，2008）。在醫療服務體制改革舉步維艱之時，從2009年開啟的新一輪醫改則呈現出醫療保障制度改革先行的特征。

　　二、健康公平理論及其影響因素

　　過去30年，“健康公平”從一個中西方意識形態中的敏感詞匯發展為熱門概念，對健康公平的研究也大量增加，人們越來越多地致力于通過社會政策和福利項目來減少健康不公平（Ｇｗａｔｋｉｎｅｔａｌ．，2005）0

　　三、基于結構方程的路徑分析：醫療保險、醫療服務利用與健康水平的關系

　　雖然醫療保險改革擴大了覆蓋面、增加了選擇權、促進了機會公平，但是醫療保險改革通過對醫療服務的干預，究竟對健康結果產生了怎樣的影響？根據本研究的理論框架，我們對改革的評價還要關注弱勢老年人醫療服務使用過程的公平與健康結果的公平。

　　四、弱勢老年人的主體經驗：從機會公平到過程與結果公平

　　（一）機會公平的醫療保障制度改革

　　羅爾斯的正義論所主張的“機會公平”在我國醫療保障制度改革過程中得到了政策關注，體現為促進參加保險的機會平等。自2009年新醫改以來，浙江在推進醫療保障制度的公平性方面率先進行了探索，包括醫療保障制度整合，醫療保險城鄉統籌、門診統籌，及時性的醫療救助改革等。其中最為政策制定者推崇的是建立了多層次的保障體系（選擇權的設置），改變了“因人而設”的制度不公。打破過去制度硬性規定的城鄉區隔、職業區隔，將制度的待遇水平設為高、中、低三個檔次，讓參保者根據繳費能力自由選擇。然而，這種建立在經濟能力基礎之上的選擇權，低支付能力的弱勢社群依然只能選擇較低的檔次。

　　（二）弱勢老年人對過程與結果不公平的主體經驗

　　為了回答為什么不同醫療保險參保老年人通過醫療服務利用而對健康水平產生了差異化的影響，研究人員在浙江選取了農村Ａ、縣城Ｂ和城市Ｃ進人研究樣本，尋找符合條件的弱勢老年人（60歲及以上、身體健康狀況差、家庭收人低、分屬于不同的基本醫療保險項目或無保險）進行深人訪談與焦點小組訪談。通過主題分析的方法發現，弱勢老年人在具體就醫和享受醫保的過程中，建構了基于比較的不公平觀。

　　參考文獻：

　　成梅，2004，《以生命歷程范式淺析老年群體中的不平等現象》，《人口研究》第3期。

　　戴衛東，2015，《中國長期護理制度建構的十大議題》，《中國軟科學》第1期。

　　董紅亞，2012，《中國養老服務補貼制度研究》，《社會科學輯刊》第1期。

　　劉曉婷黃洪