摘要：醫療衛生服務領域中的控費機制不僅是醫療保險領域的核心問題，更是解決公立醫院“看病難看病貴”的關鍵所在。控費機制植根于整個醫療服務供給體系的運行邏輯之中。對我國公立醫院運行流程和控費狀況進行邏輯的和經驗的分析，嘗試構建并借助基于激勵機制的公立醫院運行邏輯的分析框架，考察形成“看病難看病貴”現象的原因，可見公立醫院的改革政策不應僅針對醫院本身進行設計，而應基于公立醫院的運行邏輯，從外、內部同時建構有效的控費機制，以大幅度緩解當前的“看病難看病貴”問題，而衛生主管部門只需委托醫院向社會提供醫療服務。

　　關鍵詞：公立醫院醫療改革控費機制

　　最近十年來，醫改已經成為老百姓普遍關心的一個話題，有關公立醫院改革的討論眾說紛紜。“深化公立醫院改革”已被寫進了中共十八大報告，十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》進一步明確指出：“統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”；“改革醫保支付方式，健全全民醫保體系”。這些綱領性文件呼喚我們深入思考公立醫院改革的問題。

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　　一、當前醫療體系中控費機制的缺失及其后果

　　前已述及，當前醫療服務體系中，三大行為主體———患者、醫療服務提供方、費用支付方都沒有控費的動力和壓力。質言之，這既是三方理性選擇的結果，也是有效約束機制缺失的表現。（一）患者

　　對于已經參加某種社會醫療保險的人來說，其理性的行為是，盡量在可能的情況下，收回自己的參保成本；在患病的情況下，以自付金額水平為考量標準，盡量地獲得更好的治療，并想盡各種規避辦法以減少自己的支出。如果所有的參保人都這樣做的話，那么支撐保險制度存在的互助共濟、平滑個體風險的原則就會蕩然無存。而現實中，這恰是絕大多數“理性”的參保人員的思維方式及行為方式。（二）醫療服務提供方

　　當醫務人員給前來就診的患者開出處方或者提供其他治療服務時，醫務人員的服務數量和質量將成為其工作績效的重要考核指標，雖然目前出臺了多種針對公立醫院藥品費用控制的措施，諸如藥占比的控制指標等，但其在某種意義上只是一種形式主義色彩很濃的政策。對于包括公立醫院在內的任何醫院而言，其理性行為是：在日常管理中，先實現收入目標，這是醫院維持生存的基本原則，而后才會在收入最大化的原則下，“制作”出醫療管理部門下達的帶有公益性質的各種控費指標。從醫院內部管理者的角度來說，實現這些指標要求，與控制總體醫療費用水平之間，并無矛盾之處，只不過換了一種方式，其追求實現收入的目的和基本手段從未發生改變。即使在今天醫保部門對公立醫院普遍實行總額預付方式的情況下，突破費用總額，也是確保下一年預付總額水平不下降的基本手段。①在中國當前的醫療體制下，任何想讓公立醫院去執行控費目標的政策，都無法實現。

　　二、設計控費機制需要轉變觀念

　　自新一輪醫療衛生體制改革以來，學者和官員們都已經認識到，支付方式改革即公立醫院改革中的內容，②甚至可以倒逼公立醫院改革。③但目前相關研究存在兩個缺陷。第一，缺乏對于支付方式內部的研究，忽略其中控費機制這一重要內容，往往把注意力放在次要的完善費用補償機制上。第二，沒有將供方、需方二者放在同一個認識框架中來剖析問題的癥結，因而在對弊端的認知和政策回應思路兩個層面都存在偏失。

　　三、醫院運行邏輯中的激勵機制

　　（一）醫療服務系統的各級委托代理關系

　　中國絕大部分醫療服務由公立醫院提供，這類醫院通常由政府部門資助，或由宗教團體、社會組織、公司或慈善機構的慈善捐款資助，而不以營利為目的。從醫療服務的規模占比來看，公立醫院在我國醫療服務體系中處于絕對壟斷地位，也是各類醫療服務問題的矛盾集中場所。此外，還有社區衛生服務中心或衛生院，亦存在少量以營利為目的的私立醫院。醫療服務系統的四個相關行為主體是：患者、醫生、舉辦者、舉辦者的代理人。①他們在醫院這個特殊場所發生種種利益交換關系。具體來說，在醫院運行中，醫療衛生資源在上述四個行為主體之間形成醫療資源與利益的傳輸鏈條，并通過各種委托—代理關系的層層傳遞實現醫療服務的成功遞送。任何一個醫院舉辦者（例如衛生局）想要為患者提供醫療服務，就必須向其代理人———醫院委托任務，而醫院又把這些任務委托給醫生，再由醫生向患者提供服務。

　　（二）激勵相容理論

　　在醫療服務體系建立和維持委托代理關系的過程中，首先需要解決委托代理的雙方激勵相容問題。

　　姚宇