摘要：推進醫聯體建設面臨著很多挑戰，其中之一就是醫聯體成員單位的激勵機制不同向，醫聯體聯動機制不完善。研究結果表明，醫療機構參與醫聯體的天然激勵和后天動力均不足；在現有依靠做大服務量、做大收入獲利的運行機制下，醫療機構的運行目標和利益實現途徑與系統目標不相一致；醫療機構加入醫聯體的動機各異，尤其是公立醫院與基層衛生機構的激勵機制不同向，是有效實現醫聯體目標的主要障礙之一。因此，應建立起同向激勵機制和聯動機制，通過供方“整合”實現醫聯體建設目標。

　　關鍵詞：醫聯體，同向激勵，聯動機制，一體化

　　醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）作為推進分級診療的載體，是我國近年來加力推進的重要醫改措施之一，目前已在全國各地區普遍開展。盡管醫聯體建設取得了顯著成效，但也面臨諸多挑戰，其中之一就是各級各類醫療機構參與醫聯體的動機有所不同，不同級別醫療機構的激勵機制不同向，在政府行政力推且醫聯體聯動機制不完善的情況下，難以形成有效激勵，影響到醫聯體建設目標的實現及其可持續發展。近期不乏有關醫聯體的研究文獻，大多是在醫聯體發展現狀、作用及成效、問題與挑戰、模式比較、實施路徑、運行效率和效益等方面開展研究，少量文獻基于交易成本理論、契約理論等進行理論層面分析。但是，對于醫聯體聯動機制的理論研究比較少見；僅用企業縱向一體化的分析思路，研究結論存在偏性甚至誤區。因此，本文將首先在理論層面開展醫療機構與企業縱向一體化的比較研究，以說明醫療機構之間的經濟學關系以及是否具有一體化的動機，在此基礎上，分析在現有政策環境下各級醫療機構參與醫聯體的動機及其行為，研究如何形成醫聯體成員單位同向激勵的聯動機制，提出完善醫聯體相關政策的建議。

　　１醫療機構與企業縱向一體化的比較研究

　　我國醫聯體主要是由一所核心醫院（通常為三級醫院或二級醫院、縣級醫院）作為“龍頭”醫院，與多個不同級別的醫院、社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院、村衛生室組成聯合體，可以是以產權關系為紐帶的緊密型醫聯體，也可以是在管理、資源、業務等方面不同程度合作的半緊密型或松散型醫聯體。雖然醫聯體在組織形式上類似于縱向一體化，但醫療服務提供的特點決定了其本質和規律，又與經濟學中所謂的企業縱向一體化有所不同。

　　２各級醫療機構參與醫聯體的動機及其行為分析

　　醫療衛生服務系統提供服務的最終產品是“健康”，各級各類醫療衛生機構的作用相當于生產“健康”這個產品的各道工序。從服務對象的角度，提供維護和改善健康最適宜的連續性服務是最具有成本效果的。但由于各個機構可以獨立于其他醫療機構提供服務，且在目前通過做大收入才能獲得更多利益的激勵下，存在重醫輕防、大量提供甚至過度提供醫療服務尤其是藥品和大型設備的診治服務以及三級醫院的服務等問題，因而各個機構提供服務的最終結果并非是維護和改善健康的最適宜服務，更難言服務的連續性。因此，要實現維護和改善健康的目標，有賴于各級各類醫療衛生機構的協同、合作，而非“各自為政”。方法之一就是提供方在不同程度上的“整合”，這有助于推動“健康”這個產品生產鏈上各道工序的“一體化”。實際上，政府推進醫聯體建設正是這個目的，即通過提供方的“整合”，為推進分級診療、為居民提供改善健康最適宜的、連續性服務創造條件，進而實現有效利用資源、提升服務體系系統效率的目標。

　　３推進醫聯體建設面臨的挑戰

　　根據前面的分析，各級醫療機構之間的關系主要不是生產鏈條中的上下游關系，實行縱向一體化的動機不強，缺少為節約交易成本建立（緊密型）醫聯體的天然動力。在現有依靠做大服務量、做大收入獲利的運行機制下，醫療機構的獲利目標和實現途徑往往與政府推進醫聯體來實現服務體系的系統目標不一致，甚至存在矛盾。因此，即使醫療機構有動力參加醫聯體，也因機構目標以及實現目標的途徑與系統目標不一致，不同層級醫療機構加入醫聯體的動機各異，而導致建立的醫聯體更多的只是組織形式的改變，難以實現通過供方“整合”推動生產“健康”這個產品各道“工序”的一體化，以提升系統效率的醫聯體目標。尤其是在公立醫院補償機制不完善、基層機構缺乏有效激勵的當前，實現醫聯體目標面臨很大障礙。

　　一方面，長期以來公立醫院采取的是擴張型發展倡議，依靠拼硬件競爭，依靠業務收入最大化獲利，甚至通過提供不必要的或過度服務增大業務收入。三級醫院提供大量的普通門診、普通住院服務，甚至與二級醫院和基層醫療機構競爭病人，不僅帶來不合理醫療費用和醫療費用的快速增長，也擠壓了二級醫院和基層醫療機構的發展空間。這是目前醫療服務體系供需錯配、結構性矛盾突出、資源配置和利用系統效率不高的主要原因之一。

　　另一方面，實施收支兩條線管理、工資總額政策等。雖然基層衛生機構提供不必要服務的行為得到了有效控制，但也導致政策性“大鍋飯”，缺乏多提供服務的積極性，表現為基層醫生盡量少看病、看輕病，甚至推諉患者，服務的技術含量不斷降低，醫療服務提供能力反而有弱化趨勢，再加上受收入、職稱晉升、職業發展平臺等因素的影響，基層對人才的吸引力原本就不強，兩者疊加就更難留住和吸引人才到基層。同時，基層藥品又不能滿足患者需求，對患者吸引力就更進一步下降，形成惡性循環。而患者過度利用高層級醫院的服務又會導致三級醫院的假性資源短缺，在缺乏有效約束的情況下，進一步擴大規模，并形成對低層級醫療機構骨干醫務人員和患者的雙重虹吸效應。

　　４醫聯體聯動機制研究及其政策建議

　　綜上所述，在我國推進醫聯體建設首先需解決的關鍵問題是要改變公立醫院和基層衛生機構的運行機制，建立起不同級別、不同類型醫療機構的同向激勵。但是由于醫療機構參與醫聯體的天然激勵和后天動力均不足，因此，還需要有外力推動，通過聯動機制促使參加醫聯體的成員單位能夠協同發展和有效合作。

　　４．１建立醫聯體內各級醫療機構的同向激勵機制

　　雖然對于各級醫療機構來說，做大服務量、做大收入獲利的激勵也是一種同向激勵，但激勵的結果與政府推進醫聯體建設的系統目標不一致，甚至在很大程度上影響到系統目標的實現。但是，如果采用諸如收支兩條線等以政府直接行政管控為主的制度安排，雖然醫療機構過度逐利的問題不復存在，但也會導致運行機制僵化，出現政策性“大鍋飯”，醫療機構和醫務人員缺乏提供服務的積極性，甚至推諉患者，系統目標也同樣不能實現。因此，需要選擇既能夠調動醫療機構和醫務人員積極性，又能夠規范行為的制度安排。

　　４．２按照兩個“允許”原則放權基層，并加快推進基層的收入分配改革

　　在推進基層衛生機構通過控成本獲利運行機制改革的同時，要放權基層，并推進醫務人員的收入分配改革，否則，基層的積極性仍然不能夠被完全調動，運行機制改革目標的實現將大打折扣。在建立有效約束機制的基礎上，應按照全國衛生與健康大會上習近平同志講話中提出的“允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平”，“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的精神，一方面，強化基層衛生機構法人主體地位，落實人事、經營、分配等方面的自主權，收支結余可按規定提取福利基金、獎勵基金并進行分配；另一方面，取消基層工資總額限制，或以基層工資總額為基礎，因基本醫療和公共衛生服務量增加以及簽約服務增加的業務收入，可以用于分配，且不計入工資總額。目的是通過建立多勞多得、優勞優酬的激勵機制，調動基層提供服務的積極性。

　　參考文獻

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