【摘要】本文介紹了我國農村地區現存的精神障礙社區康復模式，得出我國精神衛生資源分布城鄉不均衡，農村地區的精神障礙康復有效但康復模式單一的現狀，為今后農村地區的精神衛生服務決策提供依據。并提出我國應大力改善農村地區精神障礙的的社區康復服務，提高精神衛生服務在農村地區的可及性。

　　【關鍵詞】農村地區;精神障礙;社區康復模式

　　精神障礙作為一個全球性的問題，給家庭和社會帶來了嚴重負擔，因此精神障礙的康復治療也日益受到重視。《中華人民共和國精神衛生法》第四章用了一整章的篇幅就精神障礙的康復進行了較為詳細的規定，使精神障礙康復和治療一樣，在法律層面上有了保障。本文重點探討農村精神衛生與社區康復模式現狀，為推動農村地區精神衛生事業發展提供現實與理論依據。

　　1精神殘疾與精神康復

　　精神障礙是由于大腦內功能失調導致，表現為思維障礙、行為紊亂等癥狀的疾病，至今原因未明。主要包括6種，即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執型精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙及精神發育遲滯伴發的精神障礙［1］。由于精神疾病遷延不愈、反復發作的特點，精神障礙患者日常生活和社會參與也會受到不同程度的影響，久而久之轉變為慢性精神病，也稱為精神殘疾［2］。精神殘疾患者一般分布在社區，絕大多數都生活在農村社區。同時，由于精神殘疾持續時間長，病情容易反復發作，對精神殘疾患者的管理就成為一個難題。長此以往，對精神殘疾人疏于管理就會造成各類肇事肇禍時間的發生，在社區種更易發生此類事件，給社會帶來長遠的不穩定因素。因此，精神殘疾已不光是不得不關注的公共衛生問題，還是亟待各部門協力關注的社會問題。

　　2社區精神康復

　　19世紀初至20世紀50年代，“治療”和“康復”的主要理念是精神康復。在此期間，大多數國家的康復手段以大型機構為基礎［5］。20世紀60年代，醫院服務質量隨著精神障礙患者數量的增加而下降，且長期住院對患者的不利影響愈加明顯，因此，去機構化與社區看護運動迅速發展，大量精神康復者被轉向社區。精神疾病社區康復是在西方非機構化運動如火如荼進行下產生的，是新型的服務模式，顧名思義，社區就成為精神障礙患者進行的康復的主要場所。一般情況下，精神障礙患者出院進入社區后存在反復發作、遷延不愈等問題，故目前反復提倡實施以社區為基礎的康復［6］。國外歷經50多年的實踐證明，社區治療可以減輕患者癥狀，減少復發，減輕家庭負擔，改善社會功能［7］。因此，在文獻查閱后得出精神障礙社區康復是指社區中患有精神障礙患者的疾病初期診斷、中期治療、后期康復以及對患者和家屬的精神衛生只是宣傳教育服務主要是由同樣在社區中的精神防治人員來提供社區內精神防治工作人員為生活在社區中的精神障礙患者提供。以降低精神疾病對家庭和社會的不良影響［8］。

　　3我國精神衛生資源分布現狀

　　精神衛生問題不同于其他軀體疾病，既涉及到公共衛生，又與人們的社會生活息息相關。根據中國疾病預防控制局精神衛生中心在2009年提供的數據，我國各類精神障礙患者人數高達1億人以上，隨著時間的推移，這個數據在逐年上升。精神障礙在我國疾病總負擔中已排名首位，約占中國疾病總負擔的20%，預計到2020年，這個比率將上升至1/4［9］。全國精神衛生工作規劃(2015至2020年)指出，我國精神衛生服務資源短缺，全國范圍內不足2000家精神衛生專業機構，共有22萬余精神科床位，平均1．71張/萬人口(全球平均4．36張/萬人口)，精神科醫師2萬多名，平均1．49名/10萬人口(全球中高收入水平國家平均2．03名/10萬人口)。此外，我國精神衛生服務資源主要分布在省級和地市級城市，精神障礙社區康復體系尚未建立［10］。《規劃》準確地指出我國精神衛生資源嚴重不足且分布不均的現實問題。因此，加強社區精神衛生服務資源的投入是精神衛生工作的發展趨勢。

　　4我國農村地區精神衛生現狀

　　4．1患病率高

　　1982年，全國第一次精神疾病流行病學調查在世界衛生組織的支持和我國衛生部的組織下開展起來，這次調查是涉及12個地區的協作調查，該次調查顯示農村地區精神障礙時點患病率為9．88‰，終生患病率為12．19‰。1993年，北京大學在與之前相同的方法和和標準下在第一次調查抽樣區域中的7個地區進行了全國第二次精神病流行病學調查，結果顯示我國農村地區精神障礙時點患病率為11．61‰，終生患病率為13．91‰［11］，較之前呈上升趨勢。除此之外，此次調查表明我國農村精神疾病總患病率為5．2%，且有增高趨勢。據此推算，我國農村目前共有900萬重性精神病患者［12］。1994年調查顯示:＞15歲農村人口中，精神分裂癥的患病率為4．26‰，其致殘率為1．67%，從未接受過任何治療者占30．6%，而從未治療者和接受治療者的臨床治愈率分別為9．6%、31．1%［13］。河北省2004年精神疾病流行病學調查結果顯示，18歲及以上人群中各種精神障礙患病率為16．24%，重型精神疾病患病率為1．01%［14］。Phillips等［15］對山東、浙江、青海、甘肅四省進行精神疾病流行病學調查，結果顯示各類精神疾病時點患病率為17．5%，農村地區居民與城市地區居民相比更易患抑郁障礙與酒精濫用障礙。

　　4．2未識別率、未治率高

　　由于不清楚大多數精神障礙的病因與發病機制，病史采集方法、對癥狀認識水平等因素影響也會影響精神障礙的診斷，因此精神障礙的未識別率高［16］。國外Fink等［17］報道顯示僅有50%～70%的精神障礙患者能夠被全科醫師識別。精神障礙是高致殘率疾病，精神障礙的未治率不僅在中國，在世界范圍內都是較高的，此外中國的精神衛生資源城鄉分布不均衡，因此在精神衛生資源匱乏的中國農村地區，精神障礙未治率高達55．2%［18］。

　　5國內農村地區精神障礙社區康復模式概況

　　社區是一個外來詞匯，通常應用在城市，近些年漸漸適用于城市及農村。我國的精神障礙患者數量龐大，然而約11萬張精神病院病床僅收住了患者總數不足5%，其余絕大多數的患者多居住在各種社區［21］。因此，開展精神障礙社區康復工作不僅僅是醫療衛生領域的問題，而日已成為社會問題。在農村，具體的康復模式有如下幾種。

　　5．1家庭病床康復模式

　　根據自愿原則，將出院患者轉交家庭病床科，并建立正式病案。同時，家庭病床在患者家中設立，由社區醫護人員定期到患者家中隨訪，進行巡診和治療，對其提供包含對患者及其親屬的精神病學護理知識的普及教育的全面的精神衛生服務［22］。農村家庭病床模式在我國遼寧鐵嶺地區得到較好的實踐效果。張文海等［23］研究表明，農村家庭病床模式在我國遼寧鐵嶺地區得到良好實踐，建立市、縣、鄉(含村)階梯治療康復管理體系，形成了三級防治康復管理網絡。患者出院后，醫院管理體系中會納入患者的信息，此外各級管理體系實現信息對稱，確保第一時間查詢患者信息。設立家庭病床后，縣區、鄉鎮防治站和村級的精防醫生會定期對患者進行隨訪。

　　5．2日間康復模式

　　國內尚無日間康復(day-carerehabilitation)統一的概念定義和標準。出院后需要重返社會的精神障礙患者，白天在康復中心進行相關康復活動，晚上回到家中，在康復治療師的幫助下患者與家屬協商根據自己的能力以及愿望制定個性化康復計劃，在隨后康復治療活動的參與中提高其社會功能，人際溝通技能甚至是一些簡單的職業技能，從而恢復康復學員的獨立能力和自信。在疾病的治療方面，通過專業的康復計劃，患者的服藥依從性獲得提高，復發率降低［24］。這種模式介于門急診與住院之間，以患者為中心，是對傳統醫療模式的補充［25］。目前，此種模式運行較為成熟的是上海市日間康復中心“陽光心園”。上海市自2009年起在每個街道或鄉鎮建立了針對精神殘疾人的日間康復照料站，稱為“陽光心園”，覆蓋全市大部分地區。建成并維持覆蓋全市的社區康復網絡意味著巨大的財政投入，因此，除上海地區以外在我國廣大農村地區尚無日間康復模式的研究和報道。

　　6農村地區精神障礙社區康復模式效果評估

　　在農村居家管理模式下，龔傳鵬等［32］在患者家庭病床治療6個月時進行療效評定，85例患者中有20例痊愈，42例有明顯進步，進步16例，痊愈顯進率為72．9%，1年后的痊愈顯進率為84．7%。王榮科［33］研究顯示，通過農村居家管理模式，患者的治療依從性和用藥品種有明顯改善，患者的肇事肇禍危險由80．34%下降到46．07%。有研究顯示，對精神分裂癥患者的各種形式的認知康復干預有效提高了患者的認知能力和社會心理功能［34］。然而在日間康復站進行綜合康復訓練的研究較少，Bowie等［35］研究顯示對精神分裂癥患者持續12周的綜合康復訓練后，患者神經認知得到改善;在綜合治療后功能性能力的改善更大和更持久。

　　7農村地區精神疾病社區康復模式現存問題及對策

　　7．1貧困精神病患者治療康復問題突出

　　精神疾病患者服藥是一個長期甚至終生的過程，因此維持精神疾病患者治療服藥依從性會給家庭帶來嚴重經濟負擔，在經濟發展水平相對不高的農村地區，因病致貧，因貧返病的現在頻頻發生。雖然近年來國家衛生、民政、殘聯等政府部門對貧困精神障礙患者的救助有所提升，但并未從根本上解決貧困家庭看病難看病貴的問題［41］。對于此種情況，國家對貧困精神障礙患者看病難看病貴的問題需再次加強救助力度，不光需要衛生、民政、殘聯等公共部門的參與，更需要在政府部門的倡導下積極整合人力資源和社會保障部門，以及慈善等社會力量，企業的社會責任感也是考量一家企業的重要指標。動員各種社會力量的基礎上建立起貧困精神障礙患者的救助基金，為貧困精神障礙患者的治療和康復提供經濟保障。

　　7．2鄉鎮醫生缺乏精神衛生專業知識

　　精神衛生康復工作的開展有賴于精神衛生工作人員。然而不可避免的是農村地區的基層精防從業者文憑水平、工作年限、職稱待遇普遍偏低，相關專業培訓少、工作人員數量少，工作內容卻紛繁復雜多，因此工作人員的流動性大。進而導致精防從業者的從業熱情不高，且對相關國家政策和工作流程缺乏掌握［42］。因此要以提供精神衛生服務的人員為重點，要提高農村地區初級衛生保健醫生解決精神衛生問題的專業理論知識，就需要落實完善農村地區精神科醫生在城市地區的輪轉培訓機制;要提高農村地區基層精防醫生的實踐能力，除了培訓機制還需要大力篩查本農村社區的精神障礙患者，從實際的看病診斷中提高自身業務技術水平;此外，省級或地級市精神專科醫院的精神科醫生應積極去往精神衛生資源緊缺的農村地區坐診，與初級衛生保健醫生在精神科理論與實踐中充分交流溝通。通過充足的資源和有效的精神衛生系統組織，實現以社區為基礎的保健過渡。

　　參考文獻

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