［摘要］精準扶貧是我國全面建成小康社會的重要方針，醫療精準扶貧是其重要環節之一。醫療精準扶貧要求扶貧對象及辦法均需精準，基層醫療的精準扶貧有利于貧困人口健康水平的提高、醫療服務水平的提升和分級診療機制的實行。我國農村地區基層醫療在醫務人員、醫療資源、醫療保險等方面尚存諸多問題，對此，建議從貧困患者精準識別及救助，醫療資源的均衡配置及合理使用，衛生人才隊伍的培養及穩定，基本公共衛生服務體系的完善，醫保費用使用效率的提高等方面拓展基層醫療精準扶貧路徑。

　　［關鍵詞］農村;基層醫療;精準扶貧;路徑

　　確保到2020年農村貧困人口成功脫貧，是我國全面建成小康社會最艱巨的任務，也是黨中央對人民的莊嚴承諾［1］。習近平主席2013年11月到湖南湘西考察時首次作出了“實事求是、因地制宜、分類指導、精準扶貧”的重要指示［2］，從此“精準扶貧”便成為社會各界議論的熱點。有關研究表明，貧困人口的收入與其健康水平息息相關［3］。舍曼·弗蘭德在《衛生經濟學》中提到，健康資本是人力資本至關重要的構成，對個人健康的投資可獲得個人生活質量的提高和勞動參與能力的增加，從而提高其收入［4］。據國家衛計委李斌主任答記者問時指出，截至目前，全國還有553萬戶，700多萬人，是因病致貧，病種主要集中在45種左右［5］。因此，農村基層醫療的精準扶貧　　已然成為我國扶貧迫切的使命。

　　1基層醫療精準扶貧的內涵及意義???????

　　1.1基層醫療精準扶貧精準扶貧，是粗放扶貧的對稱，是指針對不同貧困區域環境、不同貧困農戶狀況，運用科學有效程序對扶貧對象實施精確識別、精確幫扶、精確管理的治貧方式［6］。基層醫療精準扶貧，簡言之，就是兩條:一是扶貧對象的精準，也就是要認真開展貧困農村地區貧困人群“因病致貧、因病返貧”調查，摸清底子。同時要查清因病致貧的“病”，患了何種病，具體的患病程度，還要搞清具體需要的健康教育與治療康復。

　　1.2基層醫療精準扶貧的意義

　　基層醫療衛生機構是離老百姓最近的醫療衛生服務機構，是我國公共衛生服務和基本醫療衛生服務的主要供應者。做好農村基層醫療機構及農村貧困患者的精準扶貧，可滿足農村地區尤其是貧困患者的基本的健康需求，有利于提高其健康水平、生活質量和勞動參與能力，從而提高收入水平;農村基層醫療機構精準扶貧對于完善服務功能、提高業務水平、推動分級診療、優化資源利用和控制醫療費用都具有重大的支撐性作用。

　　2農村貧困與醫療問題

　　2.1因病致貧現象突出

　　貧困人口的健康意識和疾病預防知識都比較薄弱，往往是小病拖成大病，而大病昂貴的治療費用則無力承擔。在農村地區，因病致貧的貧困戶在貧困戶中占比高達37.8%，其中包括普通家庭因病致貧、脫貧家庭因病返貧和貧困家庭因病加重貧困。在日常服務項目中，農村醫療衛生保健服務占農村貧困家庭的比重為63.45%，是貧困家庭需求程度最高的服務項目。醫療費用高是農村貧困家庭看病的最主要的困難，79.62%的農村貧困家庭覺得就醫費用高;其次，看病路程遠、手續多、掛號難等都阻礙農村貧困群體及時就醫［7］。當前，因病致貧問題在農村貧困地區越發嚴峻，疾病致使貧窮，貧窮加重疾病，造成疾病與貧窮的惡性循環，嚴重阻礙著農村經濟發展和農民脫貧自立［8］。

　　2.2醫療問題

　　2.2.1衛生人力資源缺乏

　　首先表現在基層醫療醫生隊伍不穩。相關調查發現，鄉村醫生隊伍已成為目前農村基層醫療衛生服務體系的薄弱環節，年齡老化、隊伍不穩、素質不強、保障不足、收入不高等問題都非常嚴峻［9］。鄉村醫生不在體制內，流動性強，擁有技術特長和執業資質的鄉村醫生，要么自己開辦診所，要么在民營機構上班，致使農村基層醫療隊伍不夠穩定，偏遠貧困鄉村更加難以穩定村醫隊伍。另外，鄉村醫生整體具有技術職稱和執業資質的比例較低，又缺乏受教育培訓的機會，導致其基本醫療服務能力不足。由于服務能力和區域因素的影響，村醫收入高低不一，懸殊較大［10］。其次，基層醫療衛生后備人才缺乏。當前，鄉村醫生缺口高達53萬，但每年卻有大概50萬醫學畢業生轉行［11］。醫學生相對于其他專業學生培養成本更高，而目前我國基層醫療待遇不高、工作條件差、不利于未來發展、政策保障不夠等問題嚴重阻礙醫學畢業生到基層工作的熱情。另外，經相關調查發現，醫學生對基層醫療缺乏足夠的了解也是導致醫學生不愿到鄉村工作的重要原因［12］。還有，目前我國高等醫學教育缺乏面向農村、面向基層的人才培養模式和辦學理念，課程安排、人才培養標準、專業設置等長期滯留在服務于大醫院、服務于城市，直接致使醫學畢業生下不去、留不住［13］。

　　2.2.2醫療資源配置及使用不合理

　　我國醫療資源的配置分布極不均衡，大約八成匯集在大中城市的大型醫院，余下的二成幾乎全部分布在比較富裕的鄉村，貧困鄉村與偏遠山區幾乎沒有任何醫療衛生資源［14］。另外，醫療資源的使用也不夠合理。基層醫療機構尤其是鄉鎮醫院的醫療設備閑置現象較為泛濫。例如央視《焦點訪談》曾以《甘肅鄉鎮醫院設備無人會用幾年閑置落灰》為題，報道了甘肅省部分鄉鎮衛生院出現的一些高科技含量醫療設備閑置問題。鄉村基層醫療機構缺乏相關的專業人才，基層機構醫療設備無人會用，必然產生設備閑置［15］。

　　3基層醫療精準扶貧的基本路徑

　　3.1快速路徑

　　3.1.1貧困患者的精確識別

　　建立貧困人口的健康卡。依照中央的指示和規定，精準、快速地核實貧困患者，弄清真實情況，建立貧困人口健康卡。對卡里信息實行年度校驗，根據個人情況及時更新相關信息，做到信息管理的精準化。同時，貧困人口憑其健康卡去醫療機構看病即可享受相關的優惠政策。

　　3.1.2貧困患者的精準救助

　　3.1.2.1疾病治療。在國家衛計委“三個一批”，指大病集中救治一批、重病兜底保障一批、慢病簽約服務管理一批的方針下，根據貧困患者不同的個人情況制定對應的具體的脫貧方案。對于大病貧困患者，可分病種邀請對口專家到基層醫院指導救治;重病貧困患者，保障應有的醫療需求;慢病貧困患者，與基層醫療機構進行簽約管理。將慢性病治療藥物列入特殊慢性病門診進行管理，成立專門的慢性病健康教育管理專家技術指導組，在貧困地區實行巡回指導。

　　3.1.2.2費用解決。首先，完善大病保險政策。將大病保險報銷納入所有的基本醫療保險按規定報銷后的費用，逐步提高報銷比例和籌資標準。其次，完善救助制度。1)加大貧困救助力度。不僅將合規費用，還將不合規費用全部納入救助范圍，提高救助比例，防止因病致貧。2)慈善救助與臨時救助需及時。充分發揮慈善救助與臨時救助的功能，保障救助的及時，防止因病返貧［17］。3)完善救助資金籌集渠道。不僅通過企業家、基金會的慈善捐贈，還應發揮互聯網的功能，做好相關網絡救助平臺的建設和監督管理。第三，整合醫療保障體系。促進各種保障制度無縫連接。將基本醫療保險、貧困救助、大病保險從政策、經辦等方面銜接起來，增強政策間的銜接和互補;科學計算，合理安排，發揮基本醫療保險保基本，貧困救助保貧困，大病保險保大病，臨時救助保臨時，慈善救助做慈善，應急醫療保應急的社會保障功能。

　　3.2根本路徑

　　解決因病致貧，最根本的據措是加強預防。要想做好預防，就必須加強基層醫療建設，建議從以下幾點做起。

　　3.2.1加大基層衛生人力資源投入衛生人力資源是衛生資源中最具活力的部分，鄉、村兩級衛生人員又是衛生人力資源的重要組成部分，保障基層的衛生人力資源需求可從以下兩方面做起［18］。首先，保障現有鄉村醫生隊伍的穩定。相關研究發現，基層醫療機構醫生隊伍穩定性影響作用由大到小的因素依次為個人發展、工資收入、上級關系、業務提升、工作負荷、收入體現價值6個方面［19］。因此，建議:1)可以分級診療為契機，通過基層醫生到上級醫院學習、專家到基層指導、組織培訓班等方式，加強對基層醫生的在職培訓和繼續全科教育;2)改善醫生待遇，完善績效制度，合理分配收入，盡可能提高醫生收入與其價值的匹配度，特別是讓付出多、技術水平突出的醫生價值得到應有體現［20］;3)將鄉村醫生統一納入社會保障，根據貧困地區鄉村醫生的不同情況(年齡、工作年限、資歷水平等)，由國家層面制定出臺具體政策，分類施保，解決鄉村醫生的后顧之憂。

　　參考文獻

　　［1］徐毓才．醫療精準扶貧亟須“精準”［J］．中國醫院院長，2016，12(13):82－84．

　　［2］劉楓．山西省精準扶貧路徑及機制創新探究［J］．農業與技術，2016，36(14):174－174．

　　［3］劉雪嬌．絕對貧困人口健泉收入效應及衛生服務利用研究［D］．湖北:華中師范大學．2016．

　　［4］WilliamsonDL．Theroleofthehealthsectorinaddressingpoverty．［J］．CanadianJournalofpublichealth，2001(3):178－183．

　　［5］健康界．看國家衛計委主任李斌解網友衛生計生疑問［EB/OL］．(2017－03－08)［2017－05－09］．