這篇法律論文發表了院前急救法律規制研究，近年來，多起院前急救事故，讓患者錯過了最后的搶救時間，這就暴露出我國當前該領域存在的很多問題，其中法律的缺失是造成這種問題的關鍵，通過完善行政管理機制，實現院前急救管理制度的法治化才能真正提高院前急救的效率。

　　關鍵詞：法律論文發表,院前急救,法律規制

　　近年來，我國院前急救領域問題頻發，給患者的生命安全造成嚴重威脅。“南航急救事件”(下文稱“南航事件”)和“溫州山寨120事件”(下文稱“溫州事件”)經媒體報道，引起社會廣泛關注。事件中，在各種不正當經濟利益的刺激下，救援時間不斷被耽誤，救援過程險象環生，患者的生命健康被拋諸腦后。分析發現，現有法律制度不健全是問題背后的深層次原因。本文擬從法律價值、法律關系、法律責任和行政監管等方面對院前急救的法律規制進行簡要分析。

　　1回顧及問題：“南航急救事件”和“溫州山寨120事件”

　　“南航急救事件”(下文稱“南航事件”)和“溫州山寨120事件”(下文稱“溫州事件”)充分暴露出目前我國院前急救領域存在諸多問題，急救過程中存在許多不正當利益考慮，沒有體現以保障患者合法權益為核心的根本宗旨，給患者的生命安全造成重大威脅。

　　1.1事件回顧

　　1.1.1南航事件2015年11月9日，張先生乘南航航班飛往北京，途中突發嚴重疾病。飛機抵達北京后，機場救護人員最先抵達現場，救護人員與機組人員就誰來轉移張先生上救護車的問題發生爭執，耽誤救援時間。機場救護車把張先生送到首都機場醫院，醫院認為張先生需要轉院，但是機場的救護車不能駛入市區。機場醫院撥打999，請999急救中心派車運送。999救護車的工作人員以協和醫院、朝陽醫院等距離較近的醫院掛不上號為由，把患者直接送到了位于清河的999急救中心。在999急救中心診療后，張先生的病情并沒有好轉。最后，張先生在朋友的幫助下，轉入北京大學人民醫院，最終得以痊愈[1]。1.1.2溫州事件2013年6月3日凌晨，溫州患者黃某家屬林女士致電120急救中心，要求派車將黃某轉至杭州某醫院，而抵達醫院的車輛是溫州華僑骨傷科醫院的自備車輛，該車由醫院承包給該院職工鄭某和駕駛員胡某。承包人仿冒浙江省統一的院前醫療急救車輛標識，承接轉送病人的業務，其轉運信息通過急救中心工作人員取得，并給予其相應的提成。事后，溫州市衛生局對急救中心和醫院的相關人員進行了處理[2]。

　　1.2問題反思：急救機制存在缺陷

　　上述兩個典型事件折射出目前我國院前急救機制存在以下主要問題：第一，院前急救各主體之間的關系錯位。首先，院前機構之間存在競爭關系。從“南航事件”中可以看出，院前急救主體眾多，機場醫院和“999急救中心”(還有“120急救中心”)分屬不同的部門管理，互相之間非但沒有配合銜接機制，反而存在利益競爭關系，使得院前急救機構更多考慮經濟利益，而非患者的生命健康[3]。其次，救護車與急救中心之間存在隸屬關系或利益捆綁。在我國，急救中心也配備醫療隊伍，而急救車隸屬于急救中心管理，救護車執意舍近求遠的例子，說明在經濟利益的驅動下，救護車與急救中心之間的利益捆綁關系很難斬斷。第二，院前急救各主體之間的法律責任不明確。在患者病情緊急時，院前急救是與時間賽跑，救援時間越短，患者的生命健康就越有保障。在急救過程中，如果救援人員因為擔心承擔過多的法律責任，就會畏手畏腳，延緩救援時間，危及生命安全。“南航事件”中，救援人員與機組人員誰也不敢主動轉移患者，在艙門前爭執了大約50min，實則是害怕承擔不必要的責任;機場醫院的救護車拒絕轉運患者，實則是擔心違反交通管理法規。造成這種擔憂的根本原因在于法律對于急救過程中相關人員的法律責任界定不明確。第三，院前急救領域的行政監管措施不到位。院前急救關涉重大公共利益，政府行政監管的角色不能缺位。從“溫州事件”可以看出，救護車的管理制度無法落實的直接原因是醫院在經濟利益驅動下鋌而走險，背后深層次的原因在于政府沒能良好履行行政監管職責，尤其是缺少日常的監督檢查機制。

　　2原因：法律制度不完善

　　2014年，國家衛生和計劃生育委員會頒布了《院前醫療急救管理辦法》(下文稱《辦法》)，部分省市也頒布了相應的規范性文件，通過上述文件的實證研究可以發現，目前我國院前急救的法律制度依然不完善。

　　2.1現有法律制度

　　我國目前院前急救的法律規范大致包含以下內容：一是明確了院前急救的公益屬性，屬于基本公共衛生服務;二是建立了以急救中心為核心的院前急救體系，明確了行政主管部門、急救中心(站)、醫護人員和醫院四方主體及其法律關系;三是對急救中心及其醫護人員設定了行政許可制度，并針對部分違法行為設定了行政處罰;四是對急救電話和救護車的使用設置了管理規范;五是賦予衛生計生行政部門管理職責，實施行政管理。

　　2.2現有法律制度存在的問題

　　第一，法律位階較低，目前院前急救領域的法律規范主要由部門規章和地方性法規組成，法律位階較低。根據《立法法》等相關法律規定，規章和地方性法規在設定許可權和處罰權方面存在很大的局限性，也不能超出上位法的范圍限制相對人權利或增加其義務，不能滿足院前急救管理的需要。第二，未能突出保障生命健康權的核心宗旨。現有立法沒有以保障患者的生命健康權為目標設置各方主體的利益平衡機制，導致在經濟利益驅動下，患者的生命健康被拋諸腦后。在市場經濟條件下，救助一名患者的投入和收益，是可以進行量化計算的。當醫護人員的基本待遇無法保障，救助的投入大于收益的時候，我們不能寄希望于醫護人員的從業道德和良心發現。醫學敘述的原本是人與人之間的故事，卻變為人與商業利益的故事，人與醫藥及醫療器械的故事，種種有效治療手段，都轉為優渥的利圖[4]。站在患者的角度，生命健康在大多數情況下，僅關乎其個人和家庭;站在救護者的角度看，經濟利益更能夠滿足救護者的需要，患者的生命健康權則等而下之;站在社會的角度，社會公眾的生命健康是最為重要的公共利益，平衡和協調各主體的利益關系是法律設置權利義務的主要目的。從法理上講，個體的生命健康權是最基本的人權，也是人類和人類文明得以存在和發展的載體。當個體的生命健康權與經濟利益發生沖突時，應該優先保障生命健康權，當個體的生命健康權與社會利益發生沖突時，社會其他利益應在一定程度上保持克制和容忍。第三，法定免責制度缺失。院前急救的對象一般都為突發的重病患者，在緊急條件下，即使是受過專業訓練的醫療人員，也難免出現病情誤判，處置不當的情況，如果救援人員心存顧慮，畏手畏腳，最終受損害的是患者的生命健康。實踐中已經出現不少救援人員善意施救卻引發賠償訴訟的案子，雖然此類案件可以適用“緊急避險”理論，免除施救人的相關法律責任，但仍比不上明確的法律規定帶來的指引效果，“當法律規定不明確或未有規定時，醫事人員必須自行承受法律不確定所引發的責任與壓力。”[5]。因此，有必要在法律中明確規定第三人的免責制度。立法實踐中，廣州市和杭州市的地方法規就免責制度進行了規定，但缺少更具操作性的制度設計。第四，我國目前的行政監管理念落后，監管機制更多側重事前和事后監管，忽略了事中監管。造成這種現象的原因在于：一是我國立法偏重于使用行政許可和行政處罰的手段，在《辦法》中，這兩部分內容的比重超過一半;二是對于行政機關來說，與日常監督檢查相比，行政許可和行政處罰實施更簡便，工作量更小，成本更低。對于假冒救護車，事前和事后監管都很難起到作用，只有加強事中監管的力度，才能杜絕這種現象。

　　3路徑：完善院前急救管理的法律制度

　　在現代社會中，與其他控制手段相比，法律規制最為有效。通過立法，明確法律關系、設定權利義務、課予法律責任，得以協調不同的利益沖突，給社會主體以明確的規范和指引。在院前急救領域，建立和完善更為科學有效的法律制度，是解決上述問題最為合適的路徑。針對我國目前立法中的缺陷，應從以下幾方面加以完善。

　　3.1以人權和效率為核心價值，制定《急救法》

　　院前急救與一般的醫療服務相比，具有特殊性：首先，院前急救屬于緊急狀態，在緊急狀態下，法律進行價值選擇的次序往往與一般狀態不同。在院前急救領域，人權與效率是首要價值，相比公平、公正、秩序等具有更加優越的地位。因此，法律應首先明確院前急救領域必須以優先保障生命安全和效率為目標，并以此為核心建構各項制度;其次院前急救具有鮮明的公益屬性，一方面必須通過制度設計抑制其盈利性沖動，另一方面法律必須為其提供充足的資金和物質保障。所以，有必要針對院前急救領域的特殊性制定一部《急救法》，彰顯其保障生命安全的核心理念。

　　3.2明確法律責任

　　部分地方性立法已經就法律責任問題作了規定，例如《杭州市院前醫療急救管理條例》規定：“鼓勵經過培訓取得合格證書、具備急救專業技能的公民對急、危、重傷病員按照操作規范實施緊急現場救護，其緊急現場救護行為受法律保護，不承擔法律責任。”《廣州市社會急救醫療管理條例》規定：“公安機關交通管理部門應當保障執行急救任務的‘120’急救車輛優先通行。在確保交通安全的前提下，執行急救任務的‘120’急救車輛不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號燈的限制。”未來的立法可以在借鑒地方立法的基礎上加以完善。3.2.1救助人的法律責任首先，為了避免發生救助人之間互相推諉的情況，法律必須明確醫護人員的救護責任，無論其他人員是否具有救助義務，急救中心的急救人員均應當承擔法定救護責任，現場其他參與人員有義務聽從急救人員的組織和安排。因為相較于其他主體，急救人員受過長期訓練，救治更為專業，更能夠保障患者的健康。其次，結合杭州市的相關規定，救助人員的免責條款應包含以下內容：一是適用范圍，杭州市規定的適用范圍由院前急救人員擴大到所有公民，對于患者更為有利，值得吸收借鑒;二是免責條件，杭州市的規定確立了四個條件：經過培訓取得合格證書，具備急救專業技能，救援對象是急、危、重傷病員，遵守操作規范。這里還需要考慮救助人的主觀心理狀態，它是構成法律責任的必備要件之一，為了更大程度的保證患者得到及時救助，救助人的過失責任應該予以免除，但是故意責任除外;三是責任主體，由于院前急救人員實施急救屬于履行職務的行為，這里適格的責任主體是急救中心，急救中心承擔責任后，可以向故意違法的救援人員追償;四是專業技能的證明標準，一方面，法律要明確必須具有一定專業技能的人才能實施急救，另一方面，應降低專業技能的證明標準，這里僅需要具備急救的基本知識和技能即可;五是法律后果，救助人符合法定條件，民事賠償責任免除。3.2.2救護車及駕駛員的法律責任結合廣州市的相關規定，救護車及駕駛員的免責條款應包含以下內容：一是適用范圍，應該在廣州市規定的基礎上進一步擴大到所有實施急救任務車輛，以鼓勵第三人在救護車不能及時趕到時，使用自備車輛積極實施救助;二是免責條件，廣州市的規定確立了兩個條件：執行救援任務和不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號燈的限制。這里需要注意的是，除“行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號燈”外，違反其他道路交通方面的法律法規不能免責;三是責任主體，根據我國道路交通管理法規，交通違法的責任主體是駕駛員;四是法律后果，救護車駕駛員符合法定條件，行政責任免除。

　　3.3完善行政監管機制

　　隨著社會發展不斷多元化，政府鼓勵社會力量參與公益性事業，《辦法》明確規定：“鼓勵、支持社會力量參與”。在公共服務領域形成了公私協力(公私合作)的新模式，但是國家不因公私協力而得以任務減縮[6]，反而對政府的監管方式提出了新的要求。在這樣的背景下，如何科學的實施監管，是立法者必須要考慮的問題。本文以監管對象為線索，試分析各自監管的必要性、方式和限度。3.3.1人：院前急救機構和院前急救人員盡管法律鼓勵普通公民參與院前急救，但這并不影響法律對院前急救機構及其醫護人員設定行政許可。從《辦法》的規定看，院前急救中心及其醫護人員必須滿足《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》設定的許可條件，并且限定設區的市只能設立一個急救中心，統一負責指揮和調度，這一規定實際上能夠避免出現多個急救中心互相競爭的情況，但北京還是同時出現了機場急救、120急救和999急救三個急救中心，這一方面是因為《辦法》法律位階較低，但更多的還是行政機關監管不作為造成的。未來立法可以考慮吸收《辦法》的規定，對院前急救機構及其急救人員設定資質和數量方面的行政許可。行政處罰對于維護社會秩序、抑制違法行為具有重要作用，對違反法律的院前急救機構及其急救人員設定一定數量和程度的行政處罰具有必要性。從《辦法》的規定看，除了適用《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》中的行政處罰，還對違反本辦法規定的行為設定了少量的行政處罰。未來立法可以考慮僅針對嚴重違反院前急救管理秩序的行為設定行政處罰，保持必要的威懾力即可，轉而將監管重點放在日常。3.3.2財：經費和收費由于院前急救具有鮮明的公益屬性，無論政府財政還是社會民間資本，都不能以盈利為目的投入該領域。如若以“付出”與“取得”計算投資回報率，并作為衡量標準，則會致使醫病之間對醫學倫理之實踐籠罩層層陰云[4]。并且在緊急情況下，急救中心與患者的議價地位并不對等，患者實際上處于受脅迫的狀態。因此，對其加大經費保障并限制收費價格具有法理正當性。目前我國立法在這方面的規定缺失，要想徹底斬斷院前急救人員與醫院之間的利益鏈條，未來立法需要在這方面加強制度設計。首先應該明確政府在院前急救財政投入方面的兜底責任，社會和民間資本應由行政監管部門統一分配，剩余不足的部分，統一由政府財政承擔;其次，院前急救收費應該統一遵循政府指導價;再次，為了避免腐敗和利益輸送，經費的投入、支出和指導價格必須向社會公開。3.3.3物：救護車救護車管理的核心問題，在于通過法律手段限制經濟利益對院前急救的影響，未來立法應當加強這方面的制度設計：首先，急救中心完全負責院前急救的相關問題，各醫院不再負責院前急救;其次，院前急救的人員和設施，獨立于各個醫院，歸屬于急救中心。上述各個對象和流程的監管重點，應從事前事后向事中轉移，立法必須建立日常檢查機制，比如監督舉報制度、定期抽查制度、誠信檔案制度等，保障院前醫療急救管理各項規定落到實處。4結語院前急救管理作為患者的第一生命現場，直接關系到患者的生與死，不可不察，不可不慎。只有完善的院前急救管理體系，才能充分保障患者的生命健康權。法律的存在不能直接提升醫療科技的發展，但是可以規范相關人員的行為，努力促使其為患者的生命健康服務。正如古老的希波克拉底誓言中所述：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，……我愿以此純潔與神圣之精神，終身執行我職務。”法律正是此種信條最有力的保障。

　　作者：張松

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