隨著社會(huì)的發(fā)展，一些疾病也逐漸找上了人類(lèi)，宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，正確判斷宮頸癌分期對(duì)于制訂合理的治療方案起著重要的作用。本文是一篇主治醫(yī)師職稱(chēng)論文，主要論述了高分辨T2WI對(duì)宮頸癌的治療前評(píng)價(jià)。

　　【摘要】目的探討高分辨T2WI在宮頸癌局部侵犯治療前評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)55例臨床確診為宮頸癌且未接受放、化療及手術(shù)治療的患者行包括橫斷位高分辨T2WI和常規(guī)T2WI的磁共振(MRI)檢查，由兩位醫(yī)師依據(jù)橫斷位高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)腫瘤局部侵犯進(jìn)行MRI分期。以手術(shù)病理分期(19例手術(shù)切除患者)及臨床分期(36例未行手術(shù)切除患者)為標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌局部分期判斷的準(zhǔn)確性，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩位讀片醫(yī)師的一致性。結(jié)果依據(jù)高分辨T2WI和常規(guī)T2WI，讀片醫(yī)師甲對(duì)宮頸癌局部分期的準(zhǔn)確率分別為87.27%和67.27%，讀片醫(yī)師乙為85.45%和60.00%;兩位醫(yī)師讀片結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩位讀片醫(yī)師依據(jù)高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌局部侵犯評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)結(jié)果分別為0.769和0.716，評(píng)價(jià)一致性較好。結(jié)論與常規(guī)T2WI比較，高分辨T2WI能提高M(jìn)RI對(duì)宮頸癌局部分期的診斷價(jià)值。

　　【關(guān)鍵詞】宮頸癌,分期,磁共振成像,高分辨

　　DOI：10.3969/j.issn.1672-9455.2016.10.036 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1672-9455(2016)10-1390-03

　　磁共振(MRI)憑借其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、多參數(shù)成像和優(yōu)良的軟組織分辨率已成為宮頸癌術(shù)前分期評(píng)價(jià)的重要檢查。高分辨率T2WI能清晰顯示盆腔內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)，目前已有較多文獻(xiàn)報(bào)道將其應(yīng)用于直腸癌的術(shù)前分期評(píng)價(jià)[1-3]。而利用高分辨率T2WI對(duì)于宮頸癌的術(shù)前評(píng)價(jià)報(bào)道較少。本研究擬通過(guò)對(duì)比高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌局部侵犯術(shù)前評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，探討其在宮頸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料收集本院2013年7月至2014年4月經(jīng)病理確診為宮頸癌患者55例，于術(shù)前或放、化療前行MRI檢查。患者年齡24～76歲，平均(49.2±10.0)歲;腫瘤類(lèi)型：鱗癌46例，腺癌5例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例;其中19例患者行廣泛子宮切除術(shù)，取得病理分期，剩余36例患者未行手術(shù)，按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期確定臨床分期。1.2MRI檢查采用飛利浦1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，多通道體部表面相控陣線圈。掃描方案包括橫斷位常規(guī)T1WI、T2WI，橫斷位高分辨T2WI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前陰道常規(guī)填塞無(wú)菌紗布，以便于顯示陰道壁。橫斷位常規(guī)T2WI掃描參數(shù)：范圍為恥骨聯(lián)合下緣向上至髂前上棘水平;序列為T(mén)ur-boSE，TR為2500～3000ms，TE為90ms，層厚8mm，層間距1mm，矩陣為392×515，F(xiàn)OV為230×400，采集次數(shù)2次，采集時(shí)間2min10s。高分辨T2WI掃描參數(shù)：范圍為矢狀位定位，以宮頸為中心上下掃描范圍約9cm;序列為T(mén)urboSE，TR為2500～3000ms，TE為90ms，層厚3mm，層間距0.4mm，矩陣為348×460，F(xiàn)OV為230×400，采集次數(shù)2次，采集時(shí)間2min。1.3圖像分析由兩位副高職稱(chēng)的放射科醫(yī)師(甲、乙)依據(jù)橫斷位常規(guī)T2WI和高分辨T2WI分別讀片分析，對(duì)腫瘤局部侵犯進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)MRI所見(jiàn)、FIGO分期對(duì)所有病例進(jìn)行影像學(xué)分期，具體分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。將所有患者M(jìn)RI分期與病理分期(19例手術(shù)患者)及臨床分期(36例未手術(shù)患者)對(duì)比。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。采用McNemar檢驗(yàn)比較高分辨T2WI及常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩位讀片醫(yī)師的一致性。Kappa值為0.20、>0.20～0.40、>0.40～0.60、>0.60～0.80和>0.80～1.00分別定義為一致性差、一般、中等、較好和非常好。

　　2結(jié)果

　　讀片醫(yī)師甲依據(jù)高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌局部分期與病理/臨床分期一致的分別為48例和37例，總準(zhǔn)確率分別為87.27%和67.27%。讀片醫(yī)師乙的結(jié)果分別為47例和33例，總準(zhǔn)確率分別為85.48%和60.00%。兩位醫(yī)師讀片結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示依據(jù)高分辨T2WI的準(zhǔn)確性較依據(jù)常規(guī)T2WI判斷宮頸癌局部侵犯的準(zhǔn)確性高。高分辨T2WI較常規(guī)T2WI能更清晰顯示子宮頸三層結(jié)構(gòu)及宮旁間隙，有利于ⅡB期腫瘤與ⅠB期腫瘤的鑒別。見(jiàn)圖1。19例手術(shù)患者的病理分期為ⅠB1期14例，ⅠB2期1例，ⅡA2期1例，ⅡB期3例。讀片醫(yī)師甲、乙通過(guò)常規(guī)T2WI誤判均為8例，均為7例病理ⅠB1期誤判為ⅡB期，將1例病理ⅠB1期漏診;讀片醫(yī)師甲、乙通過(guò)高分辨T2WI誤判分別為2例和1例，均為ⅠB1期誤判為ⅡB期，將病變侵犯3/4肌層或侵犯宮頸肌全層誤判為宮旁侵犯。兩位讀片醫(yī)師依據(jù)高分辨T2WI和常規(guī)T2WI對(duì)宮頸癌局部侵犯評(píng)價(jià)一致性均較好，Kappa值分別為0.769、0.716。

　　3討論

　　根據(jù)《2016年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》，目前宮頸癌治療方法的選擇主要依據(jù)FIGO分期確定，廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期不保留生育功能患者的首選治療方法，經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)及腹腔鏡下淋巴結(jié)切除用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直徑≤2cm需要保留生育功能患者的治療，而ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宮切除術(shù)[4]。因此，宮頸癌的準(zhǔn)確分期對(duì)于制訂合理的治療方案非常重要。宮頸癌分期的主要問(wèn)題之一是判斷有無(wú)宮旁侵犯。由于MRI具有較高的軟組織分辨力，多方位、多序列成像的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為宮頸癌術(shù)前分期的常用的檢查方法[5-6]。T2WI比T1WI更能使盆腔各臟器間、臟器內(nèi)部顯示出良好的信號(hào)層次的差異，所以T2WI成為判斷宮頸癌侵犯范圍重要的成像序列。正常宮頸在T2WI上表現(xiàn)為3層信號(hào)差異[5]：內(nèi)帶為黏膜層，呈高信號(hào);中間帶又稱(chēng)連接帶，組織學(xué)上為子宮肌內(nèi)層，為宮頸纖維肌肉性基質(zhì)，呈低信號(hào);外帶即子宮肌外層，為疏松的纖維肌肉性基質(zhì)，呈均勻一致的低信號(hào)。近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI采用層厚4～6mm，層間距0.4～1.2mm，對(duì)宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確性為75%～88.9%[7-10]。國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道MRI判斷宮旁受侵的準(zhǔn)確度為80%～97%。本研究通過(guò)矢狀位確定掃描范圍為以宮頸管為中心，上下范圍約9cm，采用高分辨T2WI應(yīng)用薄層厚、小間距，分辨率大大提高，既保證足夠的空間分辨率清晰顯示宮頸黏膜、肌層和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確判斷宮旁侵犯情況，又沒(méi)有延長(zhǎng)掃描時(shí)間。因此，高分辨T2WI有望提高對(duì)宮頸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)T2WI比較，高分辨T2WI能通過(guò)提高宮頸周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)顯示能力，從而將宮頸癌局部分期的準(zhǔn)確性從60.00%～67.27%提高到85.45%～87.27%。對(duì)于行子宮廣泛切除術(shù)而有病理分期的19例患者，讀片醫(yī)師甲、乙通過(guò)常規(guī)T2WI誤判均為8例，均為7例病理ⅠB1期誤判為ⅡB期，將1例病理ⅠB1期漏診;讀片醫(yī)師甲、乙通過(guò)高分辨T2WI誤判分別為2例和1例，均為ⅠB1期誤判為ⅡB期，將病變侵犯3/4肌層或侵犯宮頸肌全層誤判為宮旁侵犯。分析誤判的原因?yàn)椋?1)患者在MRI檢查前進(jìn)行了宮頸活檢、宮旁可能出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致宮旁信號(hào)異常增高;而病灶異常高信號(hào)與宮旁水腫高信號(hào)無(wú)法準(zhǔn)確判斷;(2)原有宮旁的炎性反應(yīng)可使MRI高估病情;(3)病理切片取材的非連續(xù)性、非整體性可能導(dǎo)致MRI結(jié)果與病理不符。對(duì)于常規(guī)T2WI檢查1例宮頸癌漏診的患者，在高分辨率T2WI檢查時(shí)均判斷為ⅠB1期，與病理結(jié)果一致，說(shuō)明高分辨率T2WI能減少部分容積效應(yīng)的影響，避免體積較小的宮頸癌的漏診。何鮮輝等[12]對(duì)臨床ⅠB期以上未行術(shù)前治療的患者32例納入分期，行高分辨率MRI(采用薄層3mm、小FOV成像)，與病理結(jié)果比較，MRI分期總體準(zhǔn)確度為65.6%(21/32)，與本研究略有差異，推測(cè)與主觀評(píng)價(jià)差異及病例抽樣不完全相同有關(guān)。此外，兩位讀片醫(yī)師依據(jù)常規(guī)和高分辨率T2WI對(duì)宮頸癌局部侵犯評(píng)價(jià)的一致性均較好，但高分辨率T2WI對(duì)宮頸癌局部評(píng)價(jià)的一致性的Kappa值為0.769，明顯高于常規(guī)T2WI(Kappa值為0.716)。說(shuō)明高分辨率T2WI不僅能提高宮頸癌局部分期的準(zhǔn)確性，而且可以提高讀片的一致性?？傊?，高分辨T2WI能較常規(guī)T2WI更清晰顯示宮頸癌局部侵犯、尤其是宮旁侵犯的程度、范圍。高分辨T2WI憑借其足夠的空間分辨率和有效的組織分辨率，可作為宮頸癌MRI檢查的常規(guī)序列。臨床采用高分辨T2WI行宮頸癌影像學(xué)評(píng)估的可信度更高。本研究的不足：僅19例患者采用手術(shù)治療，取得病理分期的金標(biāo)準(zhǔn)，其余患者則以臨床FIGO分期為參考指標(biāo)，在一定程度上可能降低了MRI分期的準(zhǔn)確性;另外高分辨率T2WI對(duì)宮旁侵犯的判斷，僅通過(guò)橫斷位掃描單獨(dú)觀察，未行矢狀位及冠狀位聯(lián)合觀察，而矢狀位對(duì)于顯示宮頸癌陰道侵犯，尤其是前、后穹窿的侵犯比橫斷位觀察更直觀。如發(fā)揮MRI多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)橫斷位與矢狀位聯(lián)合觀察，有望更清晰地顯示宮頸癌侵犯范圍，制訂更準(zhǔn)確的分期，從而進(jìn)一步提高M(jìn)RI對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確性，更好指向治療。
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