本文章是選自《中國當(dāng)代兒科雜志》中的一篇優(yōu)秀范文，本刊是教育部主管、中南大學(xué)主辦的兒科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，是中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫來源期刊(CSCD)，北京大學(xué)圖書館中文核心期刊，已被美國國立圖書館MEDLINE，美國化學(xué)文摘(CA)，荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EM)，俄羅斯文摘雜志(AJ)等國際著名的檢索系統(tǒng)收錄。本刊從2009年起改為月刊，每月15日出版，每期80頁，國內(nèi)外公開發(fā)行。本刊內(nèi)容以兒科臨床與基礎(chǔ)研究并重，反映我國當(dāng)代兒科領(lǐng)域的最新進(jìn)展與最新動(dòng)態(tài)。

　　【摘要】小兒多動(dòng)障礙又稱兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，是兒童時(shí)期常見的行為障礙性疾病。由于ADHD對(duì)兒童本人、家庭及社會(huì)造成極大的困擾，因此，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前，ADHD的治療主張藥物與行為治療聯(lián)合進(jìn)行以取得更為理想的治療結(jié)局。行為治療經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示與興奮劑同屬一線治療。在治療的實(shí)施中，父母培訓(xùn)與學(xué)校干預(yù)這兩種形式的研究最為廣泛且最具成效。本文主要就ADHD治療建議、行為治療方法以及組織形式、行為治療的局限性等方面做以綜述。

　　【關(guān)鍵詞】多動(dòng)障礙 兒童 行為治療 父母培訓(xùn) 學(xué)校干預(yù)

　　注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，是兒童時(shí)期常見的心理行為障礙之一，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)和學(xué)習(xí)困難。ADHD對(duì)兒童的認(rèn)知、情感和社會(huì)功能都有很大的社會(huì)負(fù)面影響;甚至?xí)?yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)、家庭和社會(huì)生活[1]。其中70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以改善多數(shù)兒童的受教育情況和社會(huì)心理發(fā)展。

　　1 ADHD治療建議

　　2001年，美國兒科學(xué)會(huì)推薦的ADHD一線治療方案為興奮劑治療和/或行為治療[2];2006年，中國兒科雜志發(fā)表的ADHD診療建議指出：ADHD的治療需要針對(duì)患兒的不同發(fā)育時(shí)期，采用多學(xué)科、長(zhǎng)期、多模式個(gè)體化的綜合治療，包括藥物治療、心理行為治療等[1]。目前對(duì)ADHD治療的探討多集中在綜合干預(yù)，主要為興奮劑治療+行為治療。ADHD多模式治療研究(MTA)結(jié)果顯示：藥物+行為聯(lián)合治療較之于單純藥物治療效果更為顯著，并且，藥物+行為聯(lián)合治療組的藥物用量低于藥物治療組。

　　2 ADHD行為治療方法

　　在ADHD治療中，行為治療是一種特異的干預(yù)，它把治療重點(diǎn)放在可觀察到的外在行為，應(yīng)用“學(xué)習(xí)的原則”，根據(jù)具體治療步驟改善非功能性或非適應(yīng)性行為。目前廣泛應(yīng)用的有：正性強(qiáng)化法、暫時(shí)隔離法、消退法、示范法、反應(yīng)代價(jià)法等。正性強(qiáng)化法就是在兒童出現(xiàn)合理行為時(shí)立即給與獎(jiǎng)勵(lì)，這種獎(jiǎng)勵(lì)可以是口頭表揚(yáng)、兒童喜歡的活動(dòng)、玩具或其他物質(zhì)等，以降低兒童的破壞性、不專注行為，促進(jìn)任務(wù)完成;而反應(yīng)代價(jià)法則是在兒童出現(xiàn)不合理行為時(shí)將其手上的代幣取走以示懲罰。有研究顯示，反應(yīng)代價(jià)法所誘導(dǎo)的行為改變較其他陽性行為治療更持久。

　　3 ADHD行為治療組織形式

　　對(duì)于學(xué)齡兒童，其大部分時(shí)間是在學(xué)校與家庭。因此，在對(duì)ADHD學(xué)生實(shí)施行為治療時(shí)，家長(zhǎng)、老師甚至同學(xué)都對(duì)其治療效果起到及其重要的作用。目前，在ADHD行為治療的執(zhí)行方式中，對(duì)父母培訓(xùn)以及學(xué)校干預(yù)的研究最為廣泛，也被認(rèn)為最有成效。

　　3.1父母培訓(xùn)

　　3.1.1父母培訓(xùn)概述 父母培訓(xùn)就是一個(gè)致力于通過父母來幫助兒童改變行為的項(xiàng)目。通過培訓(xùn)，父母可以了解兒童出現(xiàn)問題行為的前因后果，明確并監(jiān)督兒童的問題行為：當(dāng)兒童出現(xiàn)正確或恰當(dāng)行為時(shí)，通過口頭獎(jiǎng)勵(lì)、正性關(guān)注或者實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)來鼓勵(lì)兒童;而當(dāng)兒童出現(xiàn)破壞性或難以接受的行為時(shí)，可通過忽視、隔離及其他非體罰性的懲罰技巧來讓兒童明白作出上述行為時(shí)會(huì)出現(xiàn)的后果，以降低這種情況的發(fā)生。

　　3.1.2父母培訓(xùn)的效果 父母培訓(xùn)是古老而有效的治療兒童心理行為問題的方法之一，尤其是兒童破壞性行為和品行問題。張麗珊等通過對(duì)ADHD家長(zhǎng)進(jìn)行為期4次、每次1.5～2小時(shí)的規(guī)范化父母小組培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后家長(zhǎng)的認(rèn)知情況及教育方式發(fā)生顯著改變，并且用藥率及藥物依從性顯著提高。

　　3.2學(xué)校干預(yù)

　　3.2.1學(xué)校干預(yù)的重要性 ADHD學(xué)生在學(xué)校經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣的問題。由于這些學(xué)生存在注意缺陷，因而較之于非ADHD學(xué)生，他們的不專注行為顯著增加，當(dāng)需要集中注意力時(shí)，如聆聽老師講課或默讀時(shí)，他們不能保持專注。另外，多動(dòng)/沖動(dòng)行為也使兒童在課堂上出現(xiàn)破壞性行為。同時(shí)，由于不專心或沖動(dòng)，這些兒童常常不能遵守人際交往的潛規(guī)則，因而他們與同伴關(guān)系較差，常不受同伴歡迎，經(jīng)常被排斥。此外，ADHD學(xué)生還常伴有學(xué)習(xí)技能方面的缺陷。

　　鑒于學(xué)校是學(xué)齡兒童生活、學(xué)習(xí)及成長(zhǎng)的重要場(chǎng)所，學(xué)校參與對(duì)于ADHD診療建議明確指出，在ADHD的治療中，醫(yī)生的治療計(jì)劃應(yīng)取得家長(zhǎng)和老師的配合，并且在隨訪時(shí)，也應(yīng)全面收集家長(zhǎng)、老師及患兒的反饋信息，以評(píng)估療效及不良反應(yīng)。

　　3.2.2學(xué)校干預(yù)的實(shí)施 學(xué)校干預(yù)主要包括:課堂行為干預(yù)，學(xué)習(xí)技能輔導(dǎo)，同伴互助及學(xué)校家庭定期溝通等。教師可采用口頭表揚(yáng)、實(shí)物獎(jiǎng)勵(lì)、隔離以及代幣反應(yīng)體系等對(duì)兒童課堂及校內(nèi)行為實(shí)施獎(jiǎng)懲，以規(guī)范兒童的學(xué)校行為;并且可以每日以報(bào)告卡的形式來促進(jìn)學(xué)校與家庭之間關(guān)于兒童行為、學(xué)習(xí)、同伴關(guān)系等方面的交流，由家長(zhǎng)及時(shí)給予獎(jiǎng)懲來達(dá)到行為管理的目標(biāo)。另外，學(xué)校還可借助計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)、同伴或家庭個(gè)別輔導(dǎo)、功課輔助等方式來幫助兒童強(qiáng)化某些方面的培養(yǎng)，彌補(bǔ)相應(yīng)的學(xué)習(xí)技能缺陷;并且由于同伴的加入，還可通過同伴互助或榜樣的作用來進(jìn)一步改善問題行為以及同伴關(guān)系。

　　學(xué)校參與的課堂行為干預(yù)與父母培訓(xùn)一樣，也是一種公認(rèn)的治療ADHD的有效方式。在一個(gè)為期10周的學(xué)校干預(yù)項(xiàng)目中。研究者將學(xué)習(xí)、社會(huì)及娛樂技能，家庭作業(yè)完成情況，學(xué)校及家庭行為表現(xiàn)都列為干預(yù)項(xiàng)目，并要求家長(zhǎng)參與，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)是可行的、令家長(zhǎng)滿意的，并且對(duì)兒童有益。目前國內(nèi)尚缺乏這方面研究的資料。

　　4 行為治療的局限性

　　ADHD行為治療在某些方面具有重要作用，如孩子對(duì)父母老師要求的依從性提高，能夠遵守規(guī)則，破壞性/對(duì)抗行為減少等等。在評(píng)價(jià)行為治療對(duì)于改善兒童行為和減少核心癥狀作用時(shí)，由于所采用的方法不同，因而結(jié)果也大相徑庭。研究發(fā)現(xiàn)，往往以家長(zhǎng)評(píng)定量表為唯一結(jié)果來源的研究，可以得到更為滿意的陽性結(jié)果。目前多數(shù)研究采用家長(zhǎng)、老師、同伴或兒童自己來評(píng)價(jià)，由于存在報(bào)告偏倚使結(jié)果的可靠性降低;而如果以盲法形式，引入受專門培訓(xùn)的第三方觀察員來評(píng)價(jià)兒童，則可避免因報(bào)告偏倚而造成的結(jié)果偏倚，但無疑增加了實(shí)施難度。

　　在行為治療的實(shí)施中，要更關(guān)注于干預(yù)的完整性與可接受性，包括：資源，即實(shí)施經(jīng)費(fèi)與時(shí)間;干預(yù)步驟多少(復(fù)雜程度);家長(zhǎng)/老師對(duì)治療應(yīng)有效果的信心;與家長(zhǎng)/老師之間關(guān)于措施是否適宜的反饋;家長(zhǎng)/老師對(duì)干預(yù)的準(zhǔn)備程度及熱情;教學(xué)周期與干預(yù)項(xiàng)目之間的匹配程度等等。干預(yù)的完整性受到可接受性的影響，對(duì)某一問題來講，干預(yù)是否合理、公正、可行是決定家長(zhǎng)能否接受的重要因素，但目前這方面的研究不多。

　　另外，關(guān)于藥物治療與行為干預(yù)之間如何才能適當(dāng)結(jié)合仍缺乏相關(guān)資料。大多數(shù)研究證實(shí)，嚴(yán)格掌握劑量的興奮劑治療與行為治療對(duì)ADHD治療有效。但到底何種劑量的藥物治療才是最佳仍不知。此外，行為干預(yù)到底能將ADHD藥物劑量降低到何種程度，這些是未知的。

　　5 總結(jié)與展望

　　ADHD的治療是一個(gè)需要家庭、學(xué)校及兒科醫(yī)生共同努力的過程。目前的治療主張藥物治療與行為治療結(jié)合以取得更為理想的結(jié)局。較之于國外對(duì)行為治療的研究日趨深入，國內(nèi)關(guān)于ADHD行為治療的正規(guī)研究仍較少，因此，有必要加大這方面的研究，尤其是學(xué)校干預(yù)這一領(lǐng)域，以惠及眾多ADHD患兒，使他們有一個(gè)更加美好的未來。

　　參 考 文 獻(xiàn)

　　[1]中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診療建議[J].中華兒科雜志，2006，454(10)：758-759.

　　[2]AAP.Clinical practice guideline:treatment of the schoolaged child with attentior deficit/hyperactivity disorder[J].Pediatrics,2001,1084:1033-1044.