【摘要】癌性疼痛是中晚期癌癥患者常見而痛苦的癥狀,西醫多使用三階梯止痛法,但不良反應較大[1]。中醫藥治療癌痛有獨特的優勢,尤其是中藥外治,經體表給藥,通過皮膚和黏膜表面吸收,藥力直達病所,無內服藥的肝臟首過效應,毒副作用小,起效較快,維持時間長[2]。筆者回顧分析了近20年來國內醫學期刊雜志上發表的有關中醫外治法治療癌性疼痛的用藥特點,現總結如下。

　　【關鍵詞】 癌性疼痛;外治法;述評

　　1 資料與方法

　　1.1 文獻數據來源

　　以1988-2007年中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBMdisc)、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫為主要檢索工具,進行摘要和全文檢索,并配合手工檢索。檢索詞為癌痛/癌性疼痛、外治法。

　　1.2 文獻納入標準

　　國內醫學期刊公開發表的中醫外治法治療癌性疼痛的臨床研究文獻。中醫外治法治療癌性疼痛文獻中的用藥分類根據《中藥學》[3],并參考文獻內的方解。

　　1.3 文獻排除標準

　　非癌性疼痛以及非外治中藥研究的文獻、病例報告、綜述文獻、無具體病例的臨床經驗介紹;重復文獻、不能查找到原文的文獻。

　　1.4 統計方法

　　先閱讀文獻,摘出需統計的數據,然后將數據輸入Excel 2000表格,由一人輸入,一人核對,對數據進行分類統計,并反映相應的構成比。

　　2 結果

　　文獻檢索結果：納入用藥分析的文獻有95篇,涉及129味中藥,總用藥次數為452次。

　　其中使用頻率較高的前34味藥物依次為冰片、沒藥、乳香、川烏、蟾酥、馬錢子、草烏、細辛、血竭、大黃、延胡索、生天南星、蚤休、莪術、土鱉蟲、丹參、麝香、紅花、黃藥子、三七、白花蛇舌草、薄荷、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、丁香、黃柏、姜黃、烏藥、皂角刺,使用頻次為≥2的藥物見表1。

　　其中活血行氣類藥有沒藥、乳香、血竭、延胡索、莪術、土鱉蟲、丹參、紅花、三七、全蝎、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、姜黃、烏藥17味藥,占50%;解毒類藥有川烏、蟾酥、馬錢子、草烏、細辛、生天南星、蚤休、土鱉蟲、黃藥子、白花蛇舌草、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎15味藥,占44.12%。此外,引經藥有冰片、麝香。化痰散結類有天南星、黃藥子、皂角刺。清熱燥濕類有大黃、黃柏,散寒止痛類有丁香,清熱止痛類有薄荷。表1 使用頻次較高的藥物

　　3 討論

　　中醫外治法治療癌性疼痛的用藥,以活血行氣止痛類和解毒止痛藥為最多,特別是活血化瘀藥,所占比例較大,說明各醫家大多認為癌痛的病理過程中,“瘀”和“毒”為癌痛的基本病機,治療應以化瘀解毒止痛為大法。

　　現代醫學認為,疼痛可使內源性致痛物質游離而致血管擴張,加重局部瘀血并使疼痛加劇。癌痛患者往往有血循環尤其是微循環的障礙。活血化瘀的止痛機理可能為：活血不僅能直接或間接擴張冠脈及外周血管,增加血流量,消除平滑肌痙攣、減少血小板凝聚,同時又可以改善組織缺氧,直接抑制癌腫[4]。鮑氏[5]用大劑量丹參、任氏[6]用血府逐瘀湯加味治療晚期癌痛均認為可能通過該機理達到止痛效果。李氏[7]使用活血藥物為主的止痛擦劑外涂治療癌痛,其中外用藥止痛的機制可能是藥物通過皮膚吸收滲透至腫瘤表面血管,改善腫瘤組織中的微循環,溶解和破壞腫瘤組織周圍及瘤內纖維蛋白凝聚,緩沖腫瘤對患者痛覺神經化學性刺激或物理性壓迫,使刺激的信息減弱而達到止痛目的。

　　此外,腫瘤的發生不論是由于氣滯血瘀,或是痰凝濕聚,或熱毒內蘊,久之總會蘊積化毒。所化毒邪進一步損傷機體,而產生多種復雜證候,因此毒邪結于病體是腫瘤的根本之一。毒邪之氣留踞不去,氣血澀滯,痰濕內阻,積久則血氣瘀滯,脈絡不通,發為癌痛。可見,毒與癌痛的發生發展關系亦比較密切。中醫自古以來一直認為惡性腫瘤的發生與毒邪有一定的關系。如《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內著……邪氣居其間而不反,發為筋瘤……腸瘤……肉疽。”意指邪氣在不同部位停留是導致惡性腫瘤產生的根本原因。華佗《中藏經》說：“夫癰疽瘡腫之所作也,皆五臟六腑,蓄毒不流則生矣,非獨因榮衛壅塞而發者也。”意為只要體內氣血痰食等聚結,沒有“毒”的參與,則不會發生惡性腫瘤。宋·楊士瀛《仁齋直指方》指出：“癌者上高下深,巖穴之狀……毒根深藏,穿孔透里。”強調癌者所見為毒邪穿孔透里所致。中醫在治療腫瘤時常從毒論治,癌性疼痛也不例外。由統計結果可知,中醫外治癌性疼痛除選用活血行氣止痛類藥外,還多選用一些清熱解毒藥,特別是有毒中藥,所謂“以毒攻毒”。如馬錢子、蟾酥、川烏、草烏、細辛、天南星、全蝎、蜈蚣、水蛭等。

　　值得注意的是,冰片在總體用藥中居第1位,這可能因為冰片性走竄,通諸竅之不利,開經絡之壅遏,可除癥瘕諸痛、經絡壅閉之痛;配活血化瘀通絡之藥,可增強諸藥透皮作用,助藥力由外入內,發揮藥效[8]。現代藥理研究表明,冰片的有效成分包括龍腦和異龍腦,龍腦是一種有效的透皮促進劑,對皮質激素、去角質劑、抗增生藥等多種皮膚外用藥都有促透作用。在離體蛇蛻透皮吸收試驗中,龍腦增加甲硝唑、氟尿嘧啶的透皮吸收,促滲強度與濃度呈正相關[9]。在家兔的在體試驗中,龍腦可明顯增加水楊酸和雙氯滅痛的透皮量[10],在人體的皮膚血管收縮試驗中,龍腦本身并不引起皮膚蒼白反應,但可明顯增強醋酸曲安奈德(Tria)的皮膚蒼白反應,龍腦這一作用可用于提高許多外用藥的療效。江氏[11]通過熱板法鎮痛試驗發現龍腦、異龍腦能顯著延長小鼠的痛閾時間,其后發現兩藥均有顯著抑制大鼠蛋清性足跖腫脹的作用,異龍腦還能顯著抑制巴豆油所致的小鼠耳廓腫脹。其可能機制是冰片具有拮抗前列腺素和抑制炎性介質釋放的作用。

　　乳香、沒藥的用藥次數也比較多,《本草綱目》曰：“乳香活血,沒藥散血,皆能止痛消腫生肌,故二藥每每相兼而用。”《醫學衷中參西錄》曰：“乳香、沒藥,二藥并用,為宣通臟腑、流通經絡之要藥,故凡心胃脅腑肢體關節諸疼痛皆能治之。”現代藥理研究表明,乳香能降低血小板粘附性,具有活血化瘀作用[12]。乳香提取物對急性非淋巴細胞白血病細胞有誘導分化作用[13],能誘導急性非淋巴細胞白血病細胞凋亡[14],能降低HL-60細胞端粒酶活性[15],能夠抑制人肝癌SMMC-7721細胞的增殖并誘導其凋亡[16]。沒藥中的呋喃桉葉烷-1,3-二烯顯示鎮痛效果,它們的鎮痛作用可被納洛酮阻斷,通過3H-二丙諾啡確定呋喃桉葉烷-1,3-二烯和莪術烯作用于中樞神經系統阿片受體[17]。呋喃桉葉烷-1,3-二烯還有其他的藥理作用,但對中樞阿片通路的作用會限制它的實際應用。熱敏呋喃二烯重排后是呋喃欖香烯,該化合物和其他相關的呋喃倍半萜與其鎮痛作用有關[18]。

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