摘要：膀胱癌如提早發現和治療可明顯改善預后，且其復發率極高，因此膀胱癌的篩查和復發監測十分重要。尿細胞學是膀胱癌診斷的金標準之一，然而其對于低級別的膀胱腫瘤診斷靈敏度不高。改進傳統的細胞學檢查、探索高效的腫瘤標志物及可靠的聯合試驗是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

　　關鍵詞：膀胱腫瘤;診斷;細胞學;腫瘤標志物　醫學職稱論文

　　膀胱癌是泌尿生殖系統最常見的腫瘤，亦是泌尿外科的常見病之一。在來源于上皮組織的膀胱癌中，約90%為移行上皮癌;非上皮性膀胱腫瘤較少見，主要包括未分化癌、鱗狀細胞癌、腺癌，根據細胞的分化程度可將其分為3級。膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查被認為是膀胱腫瘤診斷的金標準。預計2012年美國膀胱癌新發病例數約七萬例，一萬余人死于膀胱腫瘤。其中，男性的發病率和死亡率均高于女性 。淺表性膀胱癌早期診斷通常有較好的預后。然而，膀胱癌的復發率為60% ～70% ，居所有實體瘤的首位。11% 的復發患者會發展為浸潤性膀胱癌，因此患者術后通常需每年進行3～4次膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查是侵人性檢查，并發癥多、花費較高，而這些問題需要通過對非侵入性的尿液檢查的研究主要是改進傳統的細胞學檢驗技術來解決 。

　　1 尿細胞學檢查

　　細胞學通常被視為膀胱癌初篩的金標準，Gareia等 對109名患者進行的研究表明，單純對尿樣進行常規離心處理，作巴氏染色后進行細胞學檢查就可以達到97% 的靈敏度和96%的特異度，且其中12例細胞學檢驗陽性而初次活檢陰性的病人均在第二次活檢時發現腫瘤，這一結果提示對于細胞學明確陽性的病人均應進行隨訪。但亦有研究指出對于I級，Ⅱ級，Ⅲ級的膀胱癌，尿細胞學的靈敏度分別為5.8% ～25% ，24.0% ～40% ，50% ～88.9% ，特異度較高為99% ，提示尿細胞學檢查對低級別膀胱癌靈敏度較差 。

　　1.1 尿細胞學取樣方法 尿細胞學的取樣方法主要有自然留尿和膀胱灌洗兩種，通常取中段尿或膀胱灌洗液的中間部分作為細胞學標本來源。Badalamen等指出膀胱灌洗標本細胞學檢查的靈敏度為6l% ，而自然留尿的靈敏度為41%;反復留尿三次靈敏度為60% ，仍低于單次膀胱灌洗細胞學檢查 。

　　1.2 尿細胞學制片方法尿細胞學制片分析方法主要有傳統涂片和新近開展的液基細胞學技術，傳統涂片讀片時易被紅細胞干擾，而液基細胞學技術可以去除干擾診斷的雜質制成背景清晰的液基細胞片，更好地保存細胞學形態，使得觀察更為容易 J。液基細胞學包括液基薄層細胞學技術和液基沉降細胞學技術，前者是將采集的脫落細胞轉移至含有保存液的特制小瓶中，通過過濾膜過濾將細胞和雜質分離，最終在玻片上制成直徑為20 mm的細胞薄層，固定后行巴氏染色，一次只能處理一份標本。后者是將脫落細胞和保存液通過比重液離心后，以自然沉淀的方法將標本中的可疑細胞與雜質分離，最終在玻片上制成直徑為13 mm的細胞薄層，可同時處理多份標本。然而，液基細胞學技術花費較高，且有研究指出液基薄層制片技術用于尿脫落細胞學檢查，在靈敏度、陽性預測值、陰性預測值上均不優于傳統細胞離心涂片 。

　　2 尿腫瘤標志物

　　相對于傳統細胞學檢查和膀胱鏡檢查，一些腫瘤標志物在用于膀胱癌早期診斷時也能取得較高的敏感度和特異性。

　　尿腫瘤標志物可分為兩類：存在于尿液中的腫瘤標記物和依賴尿脫落細胞的腫瘤標記物。溶解于尿液的腫瘤標記物多來源于凋亡的膀胱移行上皮細胞，多通過酶聯免疫吸附試驗、放射免疫試驗進行測定，個別標記物已有商業化的床邊測試(point—of-care，POC);依賴尿脫落細胞的腫瘤標記物多采用PCR、免疫細胞化學、熒光原位雜交等技術進行測定。

　　3 尿細胞學、尿腫瘤標志物聯合試驗

　　臨床工作中，具有高靈敏度和高特異度的診斷試驗并不多，為了獲得較高的診斷效率，常將多種試驗聯合使用。聯合試驗分為平行試驗和系列試驗兩種，前者即同時做多個試驗，只要有一個試驗結果為陽性即作陽性診斷，平行試驗可提高靈敏度和陰性預測值、降低特異度;后者要求所有試驗結果均為陽性才能作陽性診斷，系列試驗可提高特異度和陽性預測值、降低靈敏度。鑒于細胞學對于低級別的膀胱癌的敏感度較低，多種平行試驗被用于膀胱癌的檢測。

　　3.1 尿細胞學聯合CIM4 CK20檢測 CD44是一種廣泛表達于多種內皮細胞、間充質細胞、造血干細胞表面的跨膜糖蛋白，屬于黏附因子家族。CD44在造血、淋巴細胞活化和歸巢、創傷愈合、炎癥和腫瘤等多種生理和病理過程中起作用，其參與腫瘤細胞與宿主細胞和宿主基質的黏附，對腫瘤細胞侵襲、轉移起促進作用。細胞角蛋白2O(Cytokeratin20，CK20)是上皮細胞骨架中間絲的組成成分，具有組織特異性，在胃、腸黏膜上皮細胞腫瘤和膀胱移行上皮腫瘤中表達，而在正常膀胱上皮及腎細胞癌不表達。CK20在細胞化生、惡變、腫瘤轉移、體外培養時持續表達陽性。細胞學聯合CD44和CK20檢測對膀胱癌的靈敏度為95.5%。

　　3.2 尿細胞學聯合CK20 ImmunoCyt/UCyt+檢測 商業化的UCyt+是由三種針對移行性上皮腫瘤的單克隆抗體M344、LDQ10和19A21 1構成的免疫熒光細胞化學試驗，UCyt+檢測對于膀胱癌的靈敏度為81.6%，CK20檢測對于膀胱癌的靈敏度為89.3% ，UCyt+檢測與細胞學合用時靈敏度為88.9%，CK20檢測與細胞學合用時靈敏度為93.9% ，CK20檢測、UCyt+檢測、細胞學檢查三者合用時靈敏度達到92.5% 。

　　3.3 尿細胞學聯合TIMP-2 Survivin檢測 基質金屬蛋白酶組織抑制因子(Tissue Inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs)是特異性的內源MMPs抑制劑，TIMPs與MMPs平衡的改變可影響血管形成、腫瘤的發生、發展與轉移。TIMP-2低濃度時參與MMP-2激活，高濃度則可以抑制所有MMPs的活性，尤其對MT1一MMP、MMP-2、MMP一9具有抑制作用 12 3。TIMP 2對MMP-2有較高的選擇性抑制作用。有研究發現外源性活化及重組的TIMP-2均能明顯抑制腫瘤細胞侵襲和轉移，TIMP一2低表達與預后不良有關 13j。Survivin屬于凋亡抑制蛋白家族，其表達于人類的胚胎組織，過表達于絕大多數常見的惡性腫瘤組織，在除甲狀腺、胸腺及生殖腺以外的分化成熟的成人組織中幾乎無表達。Survivin具有抑制細胞凋亡，促進細胞轉化的功能，并且參與細胞有絲分裂、血管生成和腫瘤細胞耐藥性的產生。TIMP一2單獨用于膀胱癌檢測對于浸潤性膀胱癌和淺表性膀胱癌的靈敏度分別為100%和82.3% ，Sur—vivin單獨用于膀胱癌檢測的靈敏度為78.6% ，與細胞學聯合后可提高到83.3% 。Survivin、TIMP-2與細胞學檢查聯用可以使診斷的靈敏度達到98%。

　　3.4 尿細胞學聯合NMP22檢測核基質蛋白(Nuclear Ma—trix Proteins，NMPs)是一類參與組成細胞核內部結構支架、染色體構成、DNA復制、RNA的合成、基因的表達調節相關的具有組織特異性的蛋白質，在膀胱癌、前列腺癌、食管癌、白血病、肝癌等腫瘤細胞中均有NMPs的特異性表達 。其中，NMP22是尿路上皮特異性腫瘤相關標記物，在膀胱癌中NMP22因腫瘤細胞的凋亡而由釋入尿液。NMP22在正常人尿液中僅為低水平，而在膀胱癌患者中水平較高 t5]。Gupta等的研究指出，NMP22單獨用于診斷膀胱癌的靈敏度為85.7% ，聯合細胞學后靈敏度上升為92.9%。

　　3.5 尿細胞學聯合NMP22 Urovysion檢測 商業化的Urovysion熒光原位雜交不受BCG免疫治療及其他化療影響，包含可以檢測尿液中惡性膀胱上皮細胞3、7、17號染色體的多體性和9p21基因缺失的DNA探針，3、7、17號染色體多體性在高分化腫瘤中常見。對于高級別的膀胱癌細胞學和NMP22聯合檢測的靈敏度為92.1% ，商業化的Urivysion和細胞學聯合檢測的靈敏度為97.4% ，三者聯合對低級別膀胱癌的靈敏度大于80% ，對高級別膀胱癌的靈敏度接近100%。

　　傳統的尿細胞學檢查雖然具有無創、簡便、對惡性程度高的膀胱腫瘤敏感度較高等優點，但其亦存在主觀性較強、對于惡性程度低的腫瘤靈敏度較低等缺點，需通過改進采樣、制片技術及聯合分子生物學檢查等方法提高。針對不同檢查目的應靈活地采用不同的檢查方法，對于膀胱癌的普查應選擇高特異性、高陽性預測值的檢查方法，以免給患者帶來不必要的恐慌和過度的治療;對于膀胱癌的復發監測應選擇高靈敏度、高陰性預測值的檢查方法，以便早期及時發現復發、給予治療;對于接受了BCG灌注治療的患者，應選擇結果不易受其影響的檢查方法 。當前，無論是細胞學還是腫瘤標志物都存在著對低級別的膀胱癌靈敏度較差的問題，改進傳統的細胞學檢驗技術、探索特異的腫瘤標志物、確定可靠的聯合試驗是提高膀胱癌診斷效率的可行方法。

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