【摘要】重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)是一種病情兇險，并發癥多、療效差、轉運困難，病死率高的急腹癥，病死率可達15%-40%[1]。隨著對該疾病病理生理的認識和臨床經驗的積累，早期有效的綜合治療可減少并發癥和降低病死率。云南省急救中心2005年8月至2009年5月轉運的SAP患者48例，現將臨床資料綜合分析報告如下：

　　【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎,轉運,措施

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　48例SAP患者，均符合診斷標準[2]。其中男32例，女16例，年齡16-83歲，平均年齡51.98歲。15例合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS), 符合診斷標準[3]。2例合并多臟器功能衰竭(MODS),符合診斷標準[4]。長途轉運18例，路程50-4300公里，平均248.75公里，轉運時間為1小時11分鐘至42小時，平均4小時30分鐘。短途轉運30例，路程3-20公里，平均8.85公里。轉運時間為23分鐘至1小時，平均40分鐘。

　　1.2 方法

　　回顧性分析患者在120轉運前在醫院的診治情況、轉運措施及轉運結果。

　　2 結果

　　2.1 120轉運前在醫院的診治情況

　　48例患者中，長途轉運的18例，均在縣市級醫院診治了1-30天，平均9.67天,病情無好轉要求轉到省級醫院治療。短途轉運的30例,24例因在二級醫院診治了7小時-5天,平均1.9天,病情無好轉要求轉到三級醫院治療。6例在三乙醫院診治了1-3天，平均2天，病情無好轉要求轉到三甲醫院治療。

　　2.2 120轉運措施

　　48例患者根據病情及轉運情況給予:(1)禁食禁飲及持續胃腸減壓。(2)持續吸氧：保證血氧飽和度>95%。(3)鎮痛：疼痛劇烈時給予鹽酸哌替啶治療。(4)制酸：用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。(5)抑制胰腺外分泌：用生長抑素施他寧或其類似物奧曲肽善寧。(6)抗感染：選用頭孢類+奎諾酮類+甲哨唑類等能夠通過血胰屏障的廣譜抗菌藥物。(7)改善胰腺的微循環：用低分子右旋糖酐、丹參等。(8)激素治療：對中毒癥狀重的患者，在應用有效抗生素的同時常規應用激素。(9)營養支持及對癥治療。(10)防治重要臟器功能障礙：補充足夠的血容量及能量，維持有效的血液循環，保持尿量在1500-2500 ml/天。合并ARDS者持續給予呼氣末正壓通氣及糖皮質激素等治療。(11)糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。此外，密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、血氧飽和度、腹部情況,心電監護、血糖檢測等。

　　2.3 轉運結果

　　48例患者均安全從下級醫院轉運到上級醫院治療。途中無病情惡化病例及死亡病例。

　　3 討論

　　3.1 SAP的病因、發病機制及病程 SAP的病因較多，主要以膽結石、暴飲暴食、過量飲酒為主。SAP發病機制復雜,至今仍未完全闡述清楚。其病程分為三期：(1)急性反應期：2周，常有休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭及腦病等主要并發癥。(2)全身感染期：2周-2月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現。(3)殘余感染期：2-3月，主要為全身營養不良，有后腹膜或腹腔內殘腔，常引流不暢，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。

　　3.2 SAP的診斷標準 (1)腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現;(2)血性腹腔積液、腹腔積液淀粉酶明顯升高;(3)B超或CT檢查示胰腺腫脹及明顯胰周浸潤表現;(4)有重要臟器功能衰竭表現。具有以上2項即可診斷為SAP。

　　3.3 SAP的 治療 方法 (1)抗休克治療：快速補充足量的晶體及膠體溶液抗休克是改善微循環的基本措施。(2)抑制胰腺分泌：應用生長抑素施他寧或其類似物奧曲肽善寧等抑制胰腺分泌藥物是治療SAP的關鍵。(3)腸黏膜屏障的保護及抗生素的應用：持速有效的胃腸減壓，應用導瀉劑，避免腸脹氣和腸道細菌過度繁殖，維護腸黏膜屏障的功能，防止腸道細菌的移位。同時盡早使用能透過血胰屏障的抗生素。(4)免疫療法：多種細胞因子進入血液循環能自身激活，還能促進更多的細胞因子的產生，引起連鎖和放大的反應，即所謂的瀑布效應。故拮抗細胞因子的免疫療法受到關注。(5)營養支持：早期腸內營養(EEN)可減輕病情的嚴重程度。(6)內鏡治療：膽源性胰腺炎時，為膽道緊急減壓、引流和去除梗阻，可在纖維十二指腸鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，此術還可預防SAP的 發展 。(7)腹腔灌洗或血液透析：早期腹腔灌洗清除胰腺及胰周小碎塊壞死組織、活化的酶及毒性滲液，有效終止SAP急性期內全身中毒反應。血液透析的療效肯定，主要機制是促進各種炎性介質和毒素的清除。(8)誘導細胞凋亡：預先誘發細胞凋亡能防止胰腺腺泡細胞的損傷，減少SAP的發生。(9)中藥治療：用通腑瀉下、活血化瘀，清肝利膽，清熱解毒等方法。可通過胃管注入、灌腸、靜脈滴注及外敷等途徑給藥。(10)SAP的手術治療：當急性炎癥過程平復并融合成所謂的機化性壞死的包裹狀結構時，如存在難以緩解的腹痛、胃或十二指腸受外壓而致頑固的惡心或嘔吐，或全身中毒表現時，可經手術、內鏡或放射方法清除壞死物[5]。

　　3.4 SAP的轉運措施

　　由于各 醫院 對SAP救治水平存在差異及對治療方案認識的不同，在不同醫院的救治成功率存在很大的差異。病死率在15%-40%。因此，為提高SAP患者的治愈率，降低病死率，應采取如下的救治措施。(1)爭取在確診后1-2天內進行轉運。(2)最好將其轉運到有條件的上級醫院的ICU病房進行治療。(3)120的醫生應加強與轉出醫院及接收醫院的交接，以保證患者診斷及治療的連續性。(4)對于有急性呼吸窘迫綜合癥、多臟器功能衰竭的患者，要高度重視，采取綜合措施，提高救治水平，努力降低重癥急性胰腺炎的病死率。

　　參 考 文 獻

　　[1] Al Mofleh IA.Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol,2008，14(5)：675-684.

　　[2] 中華醫學會消化病學會胰腺疾病學組. 中國 急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志.2004。24(3)：190—192.

　　[3]中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)診斷標準(草案)[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23.

　　[4] 廖家智，王家.美國急性胰腺炎臨床指南( 診斷部分)[J]臨床內科雜志,2007,24(2)：136-139.

　　[5] 廖家智，王家.美國急性胰腺炎臨床指南( 診療部分)[J]臨床內科雜志,2007,24(3)：210-213.