【摘要】隨著五年制臨床醫學（定向培養)畢業生的日益增多，臨床病理醫師本科生的人才隊伍得到了補充。目前大多數五年制臨床醫學本科生畢業后缺乏從事臨床病理醫師的工作能力。參加臨床病理住院醫師規范化培訓可以有效解決這一問題。而臨床病理學是一門涉及范圍廣、實踐性很強的學科。病理醫師的成長進步又是一個艱難漫長的過程。在臨床病理醫師的群體中，本科生學歷偏低，在校受教時間最短，并缺少臨床病理實踐，更容易產生心理壓力。本文針對五年制臨床醫學本科畢業郭鄭旻作者單位：首都醫科大學電力教學醫院病理科，北京100073初學者在臨床病理住院醫師規范化培訓實踐期間遇到的一些常見問題及解決方案進行探討，以促進他們在培訓期間更加全面的學習，提高個人工作能力的綜合素養。

　　【關鍵詞】臨床病理；住院醫師；規范化培訓；本科生；初學者；學習方法；教育

　　臨床病理學是五年制臨床醫學生的專業必選課，大部分學生對病理學和臨床病理學兩門課程混淆不清，把臨床病理學當做基礎學科學習。由于五年制臨床醫學生在校期間的臨床病理學理論授課時間較短，并且缺少相應的臨床病理學實踐課，導致大多數學生認識不到臨床病理學的重要意義與作用[1]。近年來，隨著五年制臨床醫學（定向培養)畢業生數量的增多，臨床病理醫師本科生的人才隊伍得到了不斷的補充，有效的緩解和改善了臨床病理醫師從業人員不足的狀況。雖然已有少數院校招收臨床醫學（臨床病理學方向)的本科生，培養畢業后能在綜合性醫院從事臨床病理診斷工作的專門人才；但大多數高校臨床醫學本科畢業生缺乏直接從事臨床病理醫師工作的能力。盡管有一些臨床醫學本科生在第五學年參加過病理臨床實習，可是它完全不同于臨床病理學專業研究生或住院醫師的教學，后者是以培育臨床病理診斷專業人才為目標，以專業知識和技能訓練為主要教學內容[2]。本科生畢業后參加臨床病理住院醫師規范化培訓（簡稱規培)，是培養臨床病理醫師工作能力的重要途徑和必經之路。由于臨床病理學是一門抽象性比較強的學科，病理診斷實踐性很強，涉及范圍廣，各種誤診、漏診、鑒別診斷非常多[3]，且臨床病理本科住院醫師學歷低，在規培學習過程中易產生畏難情緒和較大的心理壓力。因此，本文針對五年制臨床醫學本科畢業初學者在臨床病理住院醫師規培實踐中遇到的一些常見問題及解決方案進行探討。

　　1熱愛工作，珍惜臨床病理住院醫師規范化培訓的機會

　　盡管大多數五年制臨床醫學畢業生首選從事一線臨床醫師的工作，但由于受某些因素的影響，最終從事了一名臨床病理醫師的工作崗位。在對這種情況下，我們首先要調整自己的工作心態，接受并盡心盡力的對待本職工作，專注一些更有利于事業的發展。臨床病理醫師本科畢業初學者參加規培既是一種機遇也一種挑戰。初學者參加規培的過程是對臨床病理學（臨床診斷病理學)從一知半解到融會貫通，是臨床病理診斷工作能力從無到有，是自身職業素養和工作習慣養成的重要階段。近年來，臨床病理住院醫師規范化培訓水平在逐漸提高[4]，各大規培基地也總結了一系列的培訓工作經驗[5]，培養計劃方案也在不斷的完善，教學理念與時俱進[6]。初學者要特別珍惜臨床病理住院醫師規范化培訓的機會。首先，規培基地病理科的病例量多、病種豐富、罕見病例相對多見、鑒別診斷的病理學檢測技術齊全，為初學者提供了寶貴的學習資源。其次，規培基地為大家營造了良好的學術氛圍，定期或不定期開展科內疑難病例討論，病理診斷最新進展講座，臨床病理討論會，院內多學科討論會等，不僅開闊了我們的視野，還在服務臨床的過程中培養了科研思維[7]，更為重要的是讓我們學會了如何與其它科室協作溝通，妥善處理醫際關系[8]。此外，規培基地人員種類繁多，有臨床病理學研究生、全國各地的進修醫師、國際交流生、訪問學者等。與臨床病理學研究生一起培訓有利于我們提前了解研究生教育的培養模式和他們的學習方法，為今后進一步深造打下基礎。接觸不同層次和年資的病理醫師，可以體會不同的工作心得和感悟。再者，有的規培基地還應用數字化切片精心組建了網絡平臺，能夠極大地提升住院醫師的學習效率[9]。綜上所述，規培基地為大家創造了系統性、綜合性的學習條件及優越的學習環境，特別是來自基層醫院的初學者，更要把握這次住院醫師規范化培訓的機會，勤奮學習，以便為以后的職業生涯奠定較好的基礎。

　　2吃苦耐勞，打好臨床病理住院醫師的基本功

　　2.1取材

　　取材是臨床病理醫師的基本功之一。不懂得正確取材的病理醫師，不是一名合格的病理醫師。初學者必須重視取材工作，掌握大體標本的詳細描述和合理規范的取材是成為一名合格的病理診斷醫師的第一步[10]，是病理診斷準確的前提。往往一名優秀的病理醫師能將肉眼所見與顯微鏡下觀察結合起來做出病理診斷。取材工作是病理醫師腦力與體力的雙重勞動。剛開始取材時每一位初學者都會遇到相同的問題，例如對手術根治標本解剖結構不熟悉，對標本肉眼觀察的語言表達組織混亂、思考時間長，使得活檢標本取材速度慢，消耗了大量的精力。初學者解決這些問題并不難，只要復習相關臟器的解剖學知識，牢記大體描述的要點，掌握取材的原則，反復操作，便可熟能生巧，縮短取材工作的時間。取材的時候除了要仔細檢查病變外，重中之重是要認真仔細核對標本與病理檢查申請單的信息是否一致，切取的標本塊與包埋盒擺放的順序是否一致，以免因錯誤的標本取材而造成后果十分嚴重的、不可挽回的醫療事故。每次在病理醫師取材的時候，都會伴有一名取材記錄員。有些規培基地的取材記錄人員是不固定的，或者是病理技術員、或者是研究生、或者是其他病理醫師等。初學者在與不同人員搭配組合擔任取材記錄時，要留意其他人對大體標本的表述，觀察他們的取材細節，揚長避短，力爭肉眼描述到位、取材速度快、部位準、少補取。

　　2.2預診

　　取材結束后將開始病理組織活檢預診的工作。在顯微鏡下對組織切片的組織結構和細胞形態的觀察是病理醫師的另一個重要基本功。通常上級醫師會先帶教閱片，對如何得出病理診斷進行示范，包括鏡下病理形態的描述，診斷思路的分析，病理報告的書寫。隨之，初學者將在規定時間內獨立完成組織切片的預診。組織病理診斷不僅是規培教學的核心內容，也是初學者遇到最大的難題。起初對病理診斷術語陌生，病理學概念模糊，組織學結構分辨不清，顯微鏡下形態改變不敏感，不知所措甚至產生負面情緒，這些都屬于正常現象。萬事開頭難，病理醫師的成長是一個循序漸進的過程。組織胚胎學與病理學的理論知識是學好診斷病理學的基礎，只有清楚正常的細胞學特點和組織學結構，才能辨認異常的形態學變化。初學者在使用顯微鏡時要養成從低倍到高倍鏡的轉換，按一個方向或順序移動切片來仔細觀察鏡下形態的工作習慣，避免因看不全病變而造成誤診或漏診的低級錯誤。普遍初學者在剛開始閱片時沒有診斷思路，建議以病理申請單上的臨床診斷為提示，翻閱工具書查找對應的診斷標準，對照典型的病理圖譜，結合鏡下所見，形成初步診斷思路。在病理診斷時，要先考慮該部位的常見病和多發病，其次是少見與罕見疾病。同時，考慮鑒別診斷及是否需要進一步輔助檢測，根據輔助檢查結果及影像學所見得出最終病理診斷結論。疑難病例，多與同事交流探討，以此來不斷提高診斷水平。

　　3精益求精，主動學習，做一個有心人

　　3.1常規病理診斷

　　無論在哪種級別的醫院的日常臨床診治工作中，都以常見病和多發病相對多見，疑難和罕見病例相對少見。在規培基地的病理科雖然病例量大，但同樣有一半以上的病理診斷工作是重復性勞動。疑難和罕見病例更容易讓初學者產生學習的興趣和工作的積極性，而在長期反復的進行常見病和多發病的病理診斷后，有一些初學者可能會覺得病理診斷工作很枯燥，沒有挑戰性，甚至可能會對工作產生驕傲自滿并厭倦的情緒。盡管熟練掌握常見病和多發病是我們的本職要求，但對自己的目標不能止步于此，要善于從常見病和多發病中找出診斷的樂趣。人體疾病的發生發展變化是動態、復雜的。有一些病例的病理診斷很簡單、明確，但同一種疾病的細微形態卻千差萬別，顯微鏡下的細節觀察是否到位在一定程度上決定了病理診斷水平的高低，尤其是非腫瘤性疾病的病理表現更加突出。我們應該精益求精，善于從平淡中找出亮點，從平常中找出異常。

　　3.2快速病理診斷

　　快速病理診斷即冰凍診斷結果對臨床影響重大，冰凍診斷因特殊的制片方法，導致它的組織病理學形態與常規病理診斷的不同，經常出現一些人工假象，必須要有一定工作經驗的高年資病理醫師才能勝任。冰凍診斷從另一方面充分的體現了病理醫師的業務能力和診斷水平，工作經驗有限的低年資病理醫師是不適合發放冰凍診斷報告。雖然規培基地會適時安排學生參加冰凍診斷工作，但在實際工作中，快速病理活檢的數量遠少于常規病理活檢，以上均造成了初學者產生冰凍診斷與自己無關的印象。在規培時只注重常規病理診斷的學習而忽視冰凍診斷的學習，或者在冰凍診斷工作的時候不認真，使得培訓期間沒有能夠全面的學習，個人工作能力的綜合素養只提高了一部分。隨著病理診斷工作經驗的不斷積累，建議初學者在規培第二年起可試著多主動參與冰凍病理診斷，學習各種帶教教師處理冰凍診斷的技巧，包括識別制片產生的假象或陷阱、診斷難以明確時與術者的溝通。快速病理診斷對病理醫師而言具有極大的挑戰性，有時掌握冰凍診斷的原則比作出精確的診斷結果更為重要，這樣能做到以不變應萬變。

　　3.3病理學技術

　　病理診斷主要以病理學形態為依據和線索，在疑難病例診斷過程中為了鑒別診斷，一些病理學檢測技術，如特殊染色、酶組織化學染色、免疫組織化學染色、分子生物學技術得到了廣泛的應用。隨著分子病理學的發展，越來越多的病理診斷需要進行相關的分子檢測，進而做出更精準的分類、分型，或為臨床治療以及預后判讀提供幫助[12]。面對五花八門的檢測項目，初學者不知如何是好。明白這些技術手段的適用范圍，恰當選擇并準確判讀結果，會對診斷起到事半功倍的作用。否則，會干擾診斷、使診斷限入困境。病理醫師不能過分依賴于輔助檢測技術來得出診斷結論。一切脫離了病理學形態觀察基礎，僅憑病理學檢測結果得出的病理診斷行為都是危險的，初學者要避免陷入這樣的誤區。我們要正確使用病理學技術，服務于病理診斷。善于利用病理學技術這門工具，熟練掌握常用病理學檢測技術的意義及判讀標準，給患者及臨床做出合理的解釋，這也是對當今病理醫師工作能力的要求。

　　4以患者為中心，營造和諧的醫患關系

　　一名優秀的臨床病理醫師不僅要專業技術精湛、醫德高尚，還要注重對患者的人文關懷。因為近年來病理檢查引發的醫療糾紛和醫療訴訟逐漸增加，醫學人文教育成為了病理科醫師培養中的非常重要環節，規培基地也開展了關于病理住院醫師人文教育方面的教學[13]。盡管病理醫師與患者接觸的機會少于臨床醫師，但是病理診斷經常需要根據患者的臨床資料綜合判斷。當病理申請單上患者病史不詳、與患者主管醫師溝通獲取的診斷信息不足時，病理醫師要親自致電或面見患者，詢問患者相關的診療情況，幫助我們做出最終的病理診斷。美國的一項研究表明，最常被投訴的醫生并非是醫療技術水平最差的，而是溝通技巧最差的[14]。在溝通時要注意說話的語氣和用詞，涉及患者隱私時要做好保密工作。平時要增強服務意識，病理報告內容專業性強，患者或其家屬沒有醫學知識背景會很難理解，要耐心的對待他們對病理結果的反復問詢，不急不躁。以往發生在病理的很多糾紛往往是由于病理醫生與患者欠缺溝通技巧造成的[15]。接待患者問診時，我們要換位思考，用通俗易懂的話給患者解釋，在患者情緒出現變化時，我們要多些安撫，適當運用一些肢體語言，讓患者心情放松。根據患者的文化程度和性格差異進行針對性的溝通。在涉及使用常規病理活檢診斷以外的任何一種病理學檢測技術時，我們要充分尊重患者及其家屬的知情同意權和自主選擇權，詳細說明檢測項目的意義、作用和由此產生的費用，給出最優化的檢測方案。只有良好的醫患溝通才能使醫療糾紛防范于未然，避免患者對病理醫師合理收取的輔助檢查費用產生“濫收費”和“亂收費”的誤解。

　　參考文獻

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　　[2]徐苗，龔靜，魏兵，等.淺談病理臨床實習在臨床醫學本科實習教學中的實施及意義[J].中華病理學雜志，2019，48（11）：906-908.

　　[3]袁靜萍，閆紅琳，黃文先，等.病理科住院醫師規范化培訓的探討[J].病案，2019，20（20）：79-82.

　　[4]李維卿，朱青子，陳軍，等.多模式教學促進臨床病理住院醫師規范化培訓工作[J].繼續醫學教育，2018，10（32）：8-10.

　　郭鄭旻