摘要：汗法是中醫治療八法之一。從新型細胞代謝模型上看，發汗過程本質上是熱能推動水液離開細胞的過程，是細胞內代謝骨架的終端過程和細胞內化氣過程的最后步驟。細胞內代謝骨架是一個氧化系統，細胞內所有有機物都將進入這個系統氧化成代謝終產物并釋放熱能，實現細胞內的化氣過程。以細胞代謝骨架為基礎，細胞內代謝過程可以歸納成為四個代謝通路，熱能推動水液散失過程促使有機物進入細胞骨架進行氧化代謝。不僅如此，細胞通過氣化過程實現對入侵病毒的滅活，此時細胞開放代謝骨架，強化水熱和代謝終產物排泄，表現為發汗增強，為徹底氧化入侵病毒提供代謝通路。人體發汗過程受阻將導致細胞內水熱排泄障礙、氣化受限，為病毒繁殖和細胞因子風暴形成提供有利的代謝環境。因此，發汗法促進了生命體內氣化過程，是治療疾病的重要法則。

　　關鍵詞：汗法；氣化；太陽病；能量代謝

　　汗法是中醫治療八法之首。“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”（《素問·陰陽應象大論》）；“三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可用汗而已”（《素問·熱論》）；“體若燔炭，汗出而散”（《素問·生氣通天論》）。漢代張仲景的《傷寒雜病論》首方桂枝湯是汗法代表方，此方煎服法中論述發汗方法和禁忌。《傷寒雜病論》還專節論述發汗與不可發汗等事項。歷代醫家非常重視汗法在疾病治療中的作用，清代醫家程國彭在《醫學心悟》中將汗法列為第一治則。現代臨床醫學僅將發汗看作令人不適的癥狀，很少將汗法列為治療中的重要原則和方法[1]。我們在構建新型細胞和人體代謝模式圖過程中發現，發汗過程是生命體內氣化過程的最后步驟，影響生命體內的代謝通路，涉及疾病的病理變化，是治療疾病（包括感染性疾病）的重要原則和手段[2-3]。在此，借助新型細胞和人體代謝模式圖探討汗法在疾病治療中的生理病理基礎。

　　1水熱排泄過程是細胞內代謝骨架中的終點過程，也是推動細胞內氣化過程的原動力

　　傳統中醫理論和現代醫學研究成果的融合可以構建有別于細胞模型和人體解剖模型的新型細胞代謝模式圖。在這個模式圖中，能量物質的氧化過程是細胞內氣化過程的生理基礎[4]。單糖、氨基酸和脂肪酸等能量物質是細胞內氧化代謝過程的起點。糖酵解、β氧化、脫氨基過程、三羧酸循環、氧化磷酸化和鳥氨酸循環構成細胞內的代謝骨架[5]。細胞內幾乎所有有機物都會進入代謝骨架而被氧化成代謝終產物，并釋放熱能。小分子的能量物質、神經遞質、炎性介質等可以經過簡單代謝后直接進入代謝骨架進行氧化代謝[6]；蛋白質、細胞因子和核酸等需要先降解形成單體后進入代謝骨架氧化降解；細胞器、病毒、死亡或者活體細胞將通過細胞內的自噬過程進行滅活、降解生成能量物質后再進入代謝骨架氧化降解[7]。熱能、水、二氧化碳、尿素、尿酸和肌酐是代謝骨架的終端產物。熱能推動水液離開反應體系促進了代謝終產物排泄，維持細胞內生化反應順利進行[8]，使得有機物的氧化過程成為細胞內代謝的總趨勢，并成為維持細胞內氣機運行的動力所在。這是“水火既濟”在細胞中的表現，也預示著主動發汗能夠強化細胞中的化氣過程，促使有機物氧化，并對有機物合成過程形成競爭性抑制。

　　2細胞內的四條基本代謝通路與化氣、化陰過程

　　以代謝骨架為基礎，細胞內所有代謝過程可以歸納成為四條代謝通路。①能量物質氧化通路。這條代謝通路由代謝骨架構成，是細胞內氣化過程基礎。②三磷酸腺苷（ATP）依賴的代謝途徑。能量物質在代謝骨架中氧化時合成ATP，ATP將通過ATP依賴的代謝途徑水解形成二磷酸腺苷（ADP）或單磷酸腺苷（AMP）和磷酸（Pi），并釋放熱能，熱能推動水液離開細胞，AMP、ADP和Pi回歸代謝骨架合成ATP。細胞內ATP依賴的代謝途徑包括：細胞膜電位形成；激活胞膜上物質轉運蛋白；細胞內肌纖維收縮；蛋白質的磷酸化和去磷酸化；細胞內有機物合成（DNA、RNA和蛋白質等）。細胞膜電位形成及蛋白質磷酸化和去磷酸化是細胞內外信號傳導通路形成的基礎，也是神經系統調控汗腺分泌的生理基礎。這條代謝通路可以調控發汗過程。③有機物合成通路。細胞代謝過程中需要合成酮體、乳酸、趨化因子、類固醇激素、神經遞質甚至大分子的蛋白質等物質。這些物質的合成通路起源于代謝骨架，或者利用代謝骨架中的中間產物作為初始底物；在完成生理功能后，這些物質大都歸入代謝骨架后氧化成終產物。這形成了細胞內有機物合成與氧化之間的循環與平衡，代謝骨架是這個循環中的核心環節。細胞依賴這條代謝通路實現蛋白質更新、表達細胞標志、發揮細胞生理功能。這條通路中，基因表達過程是核酸和蛋白類有機物合成和釋放過程的基礎。④細胞分裂通路。細胞內有機物積累到一定數量，尤其DNA及相關蛋白倍增后，細胞將進入分裂狀態，生成子代細胞，完成細胞增殖過程。子代細胞死亡后將被其他活體細胞吞噬、降解形成能量物質后進入代謝骨架進行氧化。這條代謝通路是人體內組織細胞更新通路。

　　3細胞內水液的排泄過程是促進細胞殺滅病毒的重要因素

　　今年以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病毒的爆發流行使得全世界面臨共同的公共衛生難題[9]。抗病毒藥物研發和疫苗研究是抗擊疾病流行的手段之一[10-11]。事實上，細胞為入侵病毒準備了兩條通路：繁殖通路和滅活通路。細胞內水熱排泄過程的通暢與否決定了病毒是進入繁殖通路或者滅活通路。

　　COVID-19病毒通過細胞上的血管緊張素-2受體粘附宿主細胞并將病毒脫氧核糖核酸（RNA）注入宿主細胞[12]。病毒RNA侵入細胞內第三、第四條代謝通路后合成自身胞膜蛋白和RNA，自我組裝后釋放到細胞外。病毒繁殖釋放過程屬于細胞第四條代謝途徑，但需要第一、第二條代謝途徑處于飽和或者相對抑制狀態，此時未被氧化的能量物質才能進入第三、第四條途徑，為病毒繁殖提供物質基礎。因此，細胞的化陰通路是病毒的繁殖通路。病毒RNA同細胞內源性RNA有著明顯的不同，細胞內存在未完全明了的機制識別病毒RNA并使之降解[13]。病毒先降成核糖和堿基，核糖和堿基都再進入代謝骨架氧化形成終產物并釋放熱能。這是病毒在細胞內的滅活通路，滅活通路也是細胞內化氣通路、氧化通路，細胞將出現發汗現象。人體內有吞噬細胞吞噬病毒，這些細胞一般不會為病毒繁殖提供條件。吞噬細胞降解病毒過程也是將病毒趕入代謝骨架后氧化降解，細胞會出現強化化氣和發汗增強的現象。相反，吞噬細胞內代謝骨架達到飽和或者受到抑制時（即化氣受阻），水熱排泄將出現障礙，病毒滅活降解也將受到抑制，吞噬細胞將成為病毒的儲存宿主，為病毒在機體內傳播提供條件。由此可見，無論是宿主細胞還是吞噬細胞，強化氣化過程、增加水液排泄、開放細胞內的代謝骨架就成為殺滅病毒的重要靶點和治療方法。公布COVID-19治療指南中的部分方劑就包含發汗藥物，如連花清瘟膠囊中的麻黃、廣藿香等藥物[14]。

　　4人體的發汗過程為細胞水熱排泄提供環境基礎，是促使病理產物排泄的重要通路

　　人體內代謝過程的總趨勢是將能量物質氧化形成代謝終產物，并釋放熱能，這同細胞內化氣過程相一致。人體中的熱能將推動水液由足部向頭部運行，并形成四個排泄平面[3]：足底平面-水熱排泄的初始平面；腎臟平面-水熱排泄的主要平面；肺部平面-二氧化碳排泄平面；頭頂平面-水熱排泄的終末平面。熱能推動水液上行也推動能量物質進行全身分配。循環系統和排泄系統的構建（包括汗腺形成）順從于水熱排泄趨勢。

　　5總結

　　總之，熱能推動水熱排泄過程是生命體內代謝過程的最后步驟。這一步驟受阻會促使細胞化氣和化陰過程失衡，并成為疾病形成的重要因素，形成以太陽傷寒為特征的疾病演化過程[16]，發汗就成為臨床治療必然選擇。發汗治療中需要注意：①頭頂部皮膚是排泄末端，這個部位出現發汗才能達到治療目的。②發汗治療只需做到頭頂皮膚有微汗（微汗法），不可大汗。大汗出現表明細胞氧化代謝（化氣過程）被過度強化，細胞內存留蛋白質將被過度降解，蛋白更新被過度抑制，嚴重時觸發細胞死亡，即“大汗傷陰”。張仲景喝粥法的目的在于適當補充水分和能量物質，避免傷陰現象的出現。③發汗法適用于太陽傷寒證為基礎的病毒感染性肺炎。對于以三陰病為基礎的病毒性肺炎就要慎重。三陰病涉及細胞內蛋白更新下降、干細胞分裂分化障礙，此時機體出現損傷后修復能力下降。治療應以溫補腎陽、提高機體抗損傷修復能力為主，發汗則處于次要地位。

　　參考文獻

　　[1]HanafusaN，LodeboBT，ShahA，etal.Istherearolefordiaphoresistherapyforadvancedchronickidneydiseasepatients[J].JRenNutr，2017，27(5)：295-302.

　　[2]肖黨生，楊介鉆，方輝.論機體的抗損傷修復是厥陰病的病理基礎[J].浙江中醫雜志，2019，54(7)：477-479.

　　[3]肖黨生，楊介鉆，方輝.熱能推動水液排泄是太陽經的生理基礎[J].中醫基礎醫學雜志，2020，26(1)：25-29.

　　肖黨生楊介鉆方輝#