摘要：五十肩又稱“凍結肩”，是以肩部持續疼痛及活動受限為主要癥狀的疾病，多發于50歲左右人群。中醫認為五十肩是由于肝腎虧損、氣血陰虛、營衛失調所致，是臨床上一種常見多發病，是中醫臨床基礎上歸納總結的病名，對臨床診治有一定的指導作用。本文從解剖學角度、頸椎病臨床癥狀、人體激素水平變化三個方面進行分析。五十肩是人體在慢性頸椎病基礎上肩關節的損傷退變及50歲左右人體內激素水平變化、鈣質流失等而引起的一種共振現象。

　　關鍵詞：五十肩；肩關節；頸椎??；激素

　　五十肩又稱“凍結肩”，其發病年齡多在50歲左右；其現今含義包括頸源性肩周炎、肩關節周圍炎。頸源性肩周炎是指在患有神經根型-頸椎病基礎上，由于支配肩部肌肉群的頸叢神經受到長期壓迫，神經對肌肉的營養及血供的支配調節作用減弱，導致肩部肌群功能障礙并伴有麻木、無力等癥狀。肩周炎的定義是肩關節周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關節囊等組織損傷、退變而引起的關節囊和關節周圍組織的一種慢性無菌性炎癥[1]。近年來，五十肩的發病率越來越趨于年輕化，且女性發病率略高于男性，多見于體力勞動者。其主要的臨床表現有肩部疼痛、肩關節活動受限、肩部畏冷、壓痛、肌肉痙攣與萎縮。本文從肩關節的解剖、頸椎病的臨床癥狀、激素水平變化方面探討中醫五十肩的發病機理。

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　　1肩關節的解剖

　　肩關節屬于典型的球窩結構，由肱骨頭與肩胛骨的關節盂構成[1]。由于肱骨頭大、關節盂小而淺，關節盂的面積僅為關節頭的1/3，肩關節的穩固主要靠周圍的肌肉、肌腱、韌帶加以懸吊，關節囊薄弱松弛，解剖位置較薄弱、穩定性差，但是運動靈活，能在很大范圍內做任何擺動和旋轉的復合運動[2]；其又是人體四肢關節中活動范圍最大的、使用頻率最高的、全身最靈活的關節[3]，也是最不穩固的關節，固然容易受到各種各樣的損傷。隨著年齡的增加，肩關節功能不斷減退，肌肉對關節的穩固性也逐漸減退，而肩關節首當其沖。

　　2頸椎病的臨床癥狀

　　頸椎病是因頸椎間盤蛻變及其繼發性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經、血管和食管等組織，并引起相關的癥狀或體征，臨床可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型及交感型。在神經根型和脊髓型頸椎病中，一側的神經受壓多表現在同側的肩關節、上肢癥狀。

　　中醫沒有回答五十肩左右側定位問題，結合現代醫學從頸椎病的臨床癥狀出發，不難解釋五十肩左右側定位問題?，F在多數學者研究表明，五十肩與頸椎病有密切的相關性[4]。陳志生[5]通過觀察、總結以肩部疼痛、功能障礙為主訴就診的222例患者，得出頸源性肩周炎的特點為頸椎間盤變性、頸椎骨質增生和肩周圍軟組織病變而引起的以肩部疼痛、活動受限及其周圍的神經功能障礙[6]。頸源性肩周炎在肩周炎中所占比例為63.25%[5]，可見其是普遍存在的。頸源性肩周炎是一種無菌性炎癥的病理變化結果，病變組織中含有大量B細胞、T細胞、巨噬細胞等炎性細胞的浸潤[7]。這些炎癥細胞釋放炎性因子誘導成纖維細胞的聚集和增殖，使之產生大量的III型膠原纖維并在病變組織內緊密排列，從而導致纖維化的發生[8]。

　　3激素水平變化

　　古人很早就認識到，人在成長過程中的不同階段雌、雄激素變化的規律，中醫古籍《素問·上古天真論》[13]就曾提出如下理論：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白。”古人這些觀點從現代醫學也得到了證實。

　　從內分泌激素方面分析，女性雌激素有三大作用：生殖哺乳、骨質代謝、情感調節[14]。人的一生中，女性10歲以后卵巢中有少許卵泡發育，并分泌少量雌激素，進入青春期，卵巢分泌雌激素逐漸增加到達高峰；35歲以后，卵巢開始萎縮，雌激素分泌水平也隨之降低，到45歲降低至一半；50歲左右進入絕經期，雌激素分泌大幅度減少，至60歲，雌激素分泌進入低谷。而男性11~13歲進入青春期，雄激素分泌增加；15~16歲達成人水平，20~30歲為最高水平，30歲以后分泌逐漸減少，40~50歲雄激素活性低下，60歲減退到15歲水平[15]。雌激素水平在絕經期顯著降低，突然的降低對人體的沖擊與傷害比緩慢降低的沖擊與傷害更大，就如血壓的驟降與緩慢降低的傷害一樣。肩周炎好發于50歲以上人群，并且女性所占比例大，此年齡段正處于女性的更年期，男性的“更年期”與此也非常接近。全身激素水平在更年期會發生紊亂，這種激素水平的紊亂會導致機體各種生化指標的改變，如雌激素分泌減少導致鈣質代謝發生改變，包括骨溶解增強、甲狀旁腺激素分泌減少，導致體內鈣吸收減少和骨量丟失[16]，且女性的這種變化更顯著。

　　眾所周知，雌激素對女性的生殖系統、骨骼系統、心血管系統、中樞神經系統以及肝臟都有十分重要的作用，可以促進肝臟合成多種血漿蛋白，使鈣在骨質中沉積，防止骨質疏松。雄激素作用與雌激素對應，可促進蛋白質合成，減少分解，使肌肉發達，力量增強。女性體內激素水平的變化比男性更為顯著，所以女性肩周炎的發病率略多于男性。Choy等[17]曾發現1例經激素替代治療而痊愈的肩周炎病例。

　　4治療方法

　　目前，臨床上多采用局部理療、針灸、手法推拿等治療肩周炎，以起到活血化瘀、消腫的作用[18]。但目前對于頸源性肩周炎缺乏多中心、大樣本的系統性研究，因此沒有規范的診斷標準和治療方案。如何減少患者痛苦，進一步提高療效？臨床上筆者進行了探索性治療，對一些肩周炎患者進行頸椎牽引、按摩、理療以及激素干預（抑制破骨細胞生長），同時進行補鈣（依降鈣素、阿倫磷酸鹽、骨化三醇等），取得了較好的臨床效果，達到了事半功倍的效果。

　　5小結

　　中醫古典醫籍《素問·痹論》[19]中認為五十肩的病因與風、寒、濕有關系。《靈樞·賊風》中認為其發病與外傷關系密切，認為傷后惡血停聚于肌肉筋骨之間，導致氣血運行不暢，從而容易受風寒濕邪侵襲，惡血與外邪侵犯則發為痹證。隋唐時期的《諸病源候論》中認為其發病與損傷和氣血不足有關?！断墒诶韨m斷秘方》中記載：“帶傷筋骨，肩背疼痛”。以上都明確指出了肩背痛發病與外傷具有明確關聯性。清代的《醫宗金鑒》總結了數千年來對肩臂痛的認識，指出肩背痛有經絡氣滯、氣虛、血虛以及兼風、兼痰等證候。中醫有云：“女子二七天癸至，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭；男子二八腎氣盛，天癸至，八八天癸竭。”這與現代醫學研究發現的人體激素水平變化程度一致，可見古人之智慧。祖國醫學從六經辨證角度給出五十肩的病因解釋：肝腎陰虧，氣血虛弱，營衛失調。肩關節“頭大盂小”的特殊解剖結構決定其活動是以胸鎖關節為支點，以胸骨為杠桿，因此肩關節的活動范圍又可因

　　“肩胸關節”的活動而增加，這些特點決定了肩部容易發生損傷。50歲以后，人體激素變化對人體各個方面都有影響，激素水平的變化使人體出現相應的變化。頸椎病在我國的發病率居高不下，且越來越年輕化。頸椎間盤增生、骨質增生，壓迫頸叢神經，而神經支配調節肌肉的營養及血供，維持肌肉的正常生理和調節肌肉的收縮；失去或弱化神經的支配，肌肉勢必逐漸萎縮，加之壓迫神經的麻木疼痛感，患者肩關節活動減少，肌肉萎縮與組織粘連再次加重。

　　因此，筆者認為五十肩是在頸椎病基礎上同時存在勞損、受風、受涼等，又突遇人體重要激素撤退產生的一種共振現象，關節腔滑液減少，肌肉蛋白合成減少，慢性損傷導致的無菌性炎癥，頸椎病所致支配肩部肌肉群神經功能障礙；以上綜合因素所致肩關節疼痛，組織粘連，活動受限。

　　從病程急緩看，慢性損傷為本，急性表現為標；從病因與癥狀看，病因為本，癥狀為標，頸源性肩周炎是頸椎病先出現而后累及肩關節周圍組織的無菌性炎癥，故頸椎病變是本，肩關節病變是標。因此，治療頸源性肩周炎應當“治病求本，標本兼治，標本兼顧，頸肩同治[20]”，多采用綜合療法效果甚好。

　　參考文獻：

　　[1]李志雄.針刺陰陵泉穴配合手法治療肩周炎的臨床療效觀察[D].廣州:南方醫科大學,2011.

　　[2]STANDRINGS.格氏解剖學[M].39版.徐群淵,譯.北京:北京大學醫學出版社,2008.

　　[3]潘秀媚.溫針灸為主治療頸源性肩周炎的臨床研究[D].南寧:廣西中醫藥大學,2009.

　　[4]王立公,常雙超.廣州市中青年不同人群頸椎病發病率的調查研究[J].療養醫學,2010,19(5):473-474.

　　[5]陳志生.頸源性肩關節周圍炎222例[J].骨傷,2009,22(2):83-84.

　　[6]馮趙慧子,康明非,黃嵐.頸源性肩周炎研究進展[J].江西中醫藥,2014,45(4):76-78

　　楊俊生1，王強虎2，梁矗1，楊嫚1，劉夢洋1