摘要：近年來我國冠心病患者數量逐年增多，冠心病是臨床上最常見的疾病之一。血瘀是導致冠心病的重要發病因素，在發病過程中占據主要的位置。從古至今的諸多醫家對于血瘀而導致的冠心病均有獨到的見解。近年來活血化瘀藥物是治療冠心病的常用藥物，具有非常顯著地療效，廣泛應用在眼科、神經科、內分泌科中。該文主要討論了使用活血化瘀藥物治療冠心病的理論依據、現代對血瘀與冠心病關系的認識及常用的活血化瘀藥。

　　關鍵詞：冠心病；血瘀；活血化瘀藥

　　隨著現代生活水平的日益提高，心臟疾病的患者數量逐年增多，目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是我國因心臟疾病而住院的主要原因。冠心病是指由冠狀動脈粥樣硬化，或冠狀動脈痙攣引起管腔狹窄，導致冠狀動脈供血量降低，心肌急劇缺血、缺氧的疾病[1]。動脈硬化形成的主要因素就是血管內皮的損傷，導致一系列的炎癥反應、脂質堆積、血栓的形成等病理反應[2]。冠心病在《中醫內科學》中屬于“胸痹”的范疇，治療方法有活血化瘀、疏肝理氣、豁痰化濁、益氣養陰等，其中活血化瘀是近年來治療冠心病的主要方法，且廣泛應用于臨床。

　　1活血化瘀藥治療冠心病的理論依據

　　1.1胸痹

　　冠心病在《金匱要略》中正式提出“胸痹”的名稱，在《素問·繆刺論》中又有“猝心痛”“厥心痛”之稱。其臨床表現最早出現在《內經》中，于《靈樞》《素問》均有描述，《素問·痹論》中指出心痹的患者，脈道不通暢，故見心煩悶亂而感覺心下鼓脹，突然氣喘，《靈樞》中曾描述冠心病疼痛發作時可以放射至肩背、兩臂內側。

　　1.2血瘀

　　早在《黃帝內經》并無“瘀血”的名稱，但是書中有近似于“瘀血”的一詞。“瘀”最早見于《楚辭》，古代醫家又將其稱為“蓄血”“惡血”等[3]。

　　1.3血瘀與胸痹之間的關系

　　血瘀是導致冠心病發病的關鍵因素，貫穿在冠心病的全程[4]。《脈因證治》：“脈痹之因，痰凝血滯是也”。《素問·痹論》有“脈者，血之府也，澀則心痛”，闡述了血行不暢與胸痹的關系。瘀血阻滯，結聚于脈中，脈道不利，心脈痹阻，往來艱澀，不通則痛，故發為胸痹。《證治準繩》中的桃核承氣湯，《太平惠民和劑局方》中的失笑散，以及《時方歌括》中的丹參飲等方劑皆是運用活血化瘀藥物治療胸痹，這些方劑在現代臨床中的仍被廣泛應用。古代醫家孫思邈在《北京千金要方·心腹痛》所使用的方劑中就存在桃仁、大黃等具有活血化瘀作用的中藥。王清任在《醫林改錯》中曾描述，病人突然劇烈胸痛，用了很多中藥湯劑均沒有效果，而應用血府逐瘀湯后，疼痛迅速消失。劉梅[5]共收集80例心血瘀阻型心絞痛的患者使用丹紅注射液進行臨床療效觀察，得出結論，丹紅注射液可以降低其發作次數與程度，改善患者癥狀。

　　2現代對血瘀與冠心病關系的認識

　　《藥典臨床用藥須知》[6]將冠心病的血瘀證分為5類，分別為心血瘀阻、氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰不足血瘀，以及其他。并且根據血瘀證所使用的中成藥進行了歸納、總結，即共包含68個中藥口服成方制劑，例如臨床上常見的養心氏片、益心舒膠囊、復方丹參滴丸等。在這68個中藥口服成方制劑中，丹參、川芎、三七使用次數最多。

　　陳可冀[7]院士根據多年的臨床經驗，認為冠心病的病機核心就是“血脈瘀滯”，在治療冠心病中常使用活血化瘀法，十分注重應用活血化瘀藥，研發了芎芍膠囊、愈梗通瘀湯等，并進行了臨床療效試驗。此外，陳可冀院士建立了冠心病血瘀證診斷與療效評價標準，已經得到國內外的多方認可。在臨床的診治中發現，川芎、丹參、延胡索等活血化瘀藥療效確切。

　　郭士魁[8]將多年的臨床經驗與古代醫集進行總結，認為冠心病的主要病機為“氣滯血瘀”與“心陽不振”，并創造了“冠心II號”“寬心氣霧劑”等多種治療藥物。其中的“冠心II號”具有活血祛瘀通絡等功效，經調查證實，該藥物的總有效率可達88.8%，得到了醫療界的廣泛認可。“冠心II號”還具有預防心血管疾病、血栓形成的作用。

　　翁維良[9]教授在治療冠心病中較為重視運用活血化瘀法，并且認為導致冠心病中血瘀證的因素有很多，例如氣滯、氣虛、痰濁等等。此外，翁教授將活血化瘀的中藥分為3類，第1類和血藥，例如丹參等；第2類活血藥，例如川芎、紅花等；第3類破血藥，例如大黃、桃仁等。其中活血化瘀藥在翁教授的運用中使用次數較多，且該類藥物在臨床療效上效果顯著。在治療冠心病血瘀證型時，翁教授運用辨證論治，根據不同病人的血瘀伴隨證型的不同，分別加入補氣藥（黃芪）、理氣藥（陳皮）、行氣藥（柴胡）、通陽散寒藥（薤白）等。

　　朱翠玲[10]老師認為脈中“積”滯是冠心病的病機之一。所謂“積”指的是氣滯血凝等病理產物，阻滯血脈，脈道不通，不通則痛，進而發病。朱老師以“象”比象，將“積”類比于冠狀動脈中的硬化斑塊，所以不論在中醫或是西醫方面導致冠心病的機理是大致相同的。此外，朱老師認為，冠心病痙攣所致的心絞痛，在中醫中的病機為風盛，風為百病之長，易與其他病理產物相兼為病，風行主動，筋脈攣，導致冠脈痙攣發為冠心病。

　　3活血化瘀藥治療冠心病機制的現代研究

　　3.1促進血管新生

　　活血化瘀藥可以促進缺血區域的血管新生，從而減少心肌缺血的面積，增加冠狀動脈側支循環的血液，從而使缺血的心肌得到緩解。這里的促進血管新生是指促進具有治療性作用的新生血管生長。其中心脈通膠囊、血府逐瘀湯以及保心湯等復方制劑等通過提高血中VEGF的濃度，以促進新生血管的形成。在進行動物實驗中，芪參益氣方、舒脈膠囊、桃紅四物湯均有促進血管新生的作用。此外，一些中藥的單獨使用同樣具有治療性血管新生的作用，例如紅景天。紅景天不僅能作用于VEGF，還可以作用于細胞外基質降解的相關因子；阿魏、川芎可以加強VEGF基因上的表達，促進形成治療性的新生血管，改善側支循環，從而增加心肌供血，減少心肌損傷面積。治療性的新生血管也在治療冠心病上提供了一種新的方法與思路，國內外均在進行相關實驗研究[11]。

　　3.2改善血流

　　活血化瘀藥大多都具有擴張外周血管，降低外周阻力，改善微循環，可擴張冠狀動脈，增加缺血心肌的供血，保護缺血心肌，從而降低心肌耗氧量，減少心肌做功，改善心臟功能。此外，還具有改善腦組織供血，增加腦血流量，降低自由基對腦部的傷害，有利于腦部血液循環。改善血液黏稠度，降低血液的高凝狀態，降低微循環阻力與血管的通透性，解除微小血管痙攣，減少心肌耗氧量[12]。

　　3.3防止血栓形成

　　不同的活血化瘀藥對血栓形成的階段，有著不同的干預機制，從而防止血栓的形成。其中益母草在血栓形成的全過程均有影響。血瘀證患者的血液黏稠度增高，血流流速減慢，易形成血栓，活血化瘀藥可降低血液的黏稠度與血小板膜糖蛋白，從而抑制血小板的活化，抗血小板激活，減少血小板的生成，加速血液的流動，如丹參[13]。臨床試驗表明，紅花注射液所含紅花黃素可能減少大鼠血液中的血小板TXA2的水平，增加PGI2的合成，從而抗血小板的激活，防止血栓的形成[14]。

　　3.4調節免疫

　　免疫系統出現異常可加速病理產物在動脈內膜的沉積，致使動脈粥樣硬化的形成速度加快，在動脈硬化患者的血中存在多種致動脈硬化的抗體，活血化瘀藥既有抑制免疫的作用，減少炎癥因子的表達，降低內皮細胞的通透性，又可以增強機體細胞、淋巴免疫的功能，促進瘀血的消散[15]。其中三七所含有的三七總皂苷在心血管中除了具有調節免疫作用外還有以下作用：（1）抗炎，延緩動脈硬化，保護損傷的血管內皮。（2）抗血栓形成。（3）抑制心肌肥厚，減少平滑肌細胞的遷移。（4）防止缺血心肌再灌注的損傷[16]。

　　3.5抑制心肌細胞凋亡，改善血管內皮功能

　　李源[17]在進行大鼠實驗中發現，川芎嗪可以抑制鈣離子內流，防止心肌細胞鈣超載，阻斷了心肌細胞凋亡的起始段，從而保護心肌細胞，并清除自由基。經大量實驗研究得出，患有冠心病的高危因素及刺激因子均會導致血管內皮細胞凋亡，其中部分內皮的凋亡抑制了人體的抗凝機制，而使凝血機制增強，故易致局部的血栓形成[18]。血栓隨著血液的流動可阻塞至心臟的供血血管處，引起心肌長時間急劇的缺血、缺氧，從而心肌細胞壞死，導致急性冠脈綜合征。冠心病介入術后的患者應用活血化瘀藥可以改善血管內皮功能，延緩血管內皮凋亡，降低心肌細胞損傷，緩解臨床癥狀。

　　4單味中藥的應用

　　黃素芳[19]統計了古代醫家至現代醫家治療冠心病的有效方劑共600首，得出活血化瘀藥物在冠心病中的治療占整體的23.20%，在活血化瘀藥中使用頻率排名前五位的分別是丹參、川芎、紅花、郁金、桃仁。

　　4.1丹參

　　丹參采用的是丹參的根及根莖，具有活血化瘀等功效。在《太平御覽》中曾對其描述“莖華，小方......，治心腹痛”。主要的化學成分包括脂溶性的丹參酮I、丹參酮II等，水溶性的丹酚酸類與多酚酸類。丹參的水溶性物質具有抗氧化、抑制黏附因子的表達等作用，脂溶性物質具有抗癌、抗氧化、抗血小板聚集、抑制肥大細胞脫顆粒等作用[20]。其中丹參酮IIA在心血管疾病方面還具有抑制血管平滑肌增殖，通過升高前列環素從而保護血管內皮，抗血小板聚集，抑制炎癥反應等作用。通過這些機制促使心血管疾病可以得到相應的改善[21]。在治療冠心病上，丹參多與紅花連用，已經成為臨床上的常用的藥對。丹參與紅花的配伍中，丹參多偏于降低心肌缺血的損傷，而紅花偏重于改善血液的微循環等，相互促進其有效成分吸收、分布，降低副作用，二者合用相輔相成，現已研發出心腦康膠囊、心寧片、丹紅注射液等復方制劑。此外，丹紅注射液不僅僅有以上的優勢，在大鼠實驗中得知，丹參與紅花進入血液后合成一種新的成分，即丹參素異丙酯[22]。近年來丹紅注射液廣泛使用于心血管科、神經科、眼科等，且價格可被患者接受，療效顯著。

　　4.2川芎

　　川芎采用的是川芎的根莖，具有活血行氣等功效。《成方切用》：“行血散血，無如川芎。”其主要化學成分為生物堿，如川芎嗪，揮發油、苯酞內脂類，如川芎酚，酚酸類，如阿魏酸。川芎具有擴張冠脈，增加冠脈血流量，保護缺血心肌，減少心肌細胞損傷，預防心律失常[23]。研究發現川芎中的有效成分川芎嗪治療病毒性心肌炎的小鼠時，可以減少心肌細胞凋亡，是保護心肌細胞機制之一[24]。根據臨床試驗表明，丹參與川芎合用可相互增強藥效，現已研發出丹參川芎嗪注射液。劉金柱[25]對122例應用該注射液的老年不穩定性心絞痛患者進行臨床療效觀察，發現丹參川芎嗪注射液可通過抑制炎癥反應，延緩動脈斑塊的形成，增加冠狀動脈血流量，改善患者的臨床癥狀。

　　4.3紅花

　　紅花采用的是紅花干燥的管狀花，具有活血祛瘀通經等功效。《藥品化義》：“紅花，善利經脈”。紅花的化學成分為黃酮類，如紅花黃色素，脂肪酸類，如亞油酸，以及其他等。其中紅花黃色素是心血管疾病中療效最顯著的化學物質，被廣泛應用于臨床。在動物實驗中，小劑量的紅花可以起到增強心肌收縮力，擴張冠脈，解除血管的痙攣，抗心肌缺血從而治療冠心病的作用。在進行大鼠實驗發現紅花具有降血壓的作用，對高腎素性高血壓均有降壓效果。抑制血小板活化，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集、黏附，減緩血栓的形成，改善血流動力學，還可保護血管內皮細胞[26]。鄭昌柱[27]對93例冠心病患者進行了臨床觀察，發現紅花注射液可以改善冠狀動脈血流，增加缺血心肌供血，對于改善患者癥狀具有顯著的療效。徐東明[28]將60例冠心病穩定性心絞痛患者應用紅花注射液與丹參注射液的療效方面進行了對比，發現紅花注射液不論在緩解臨床癥狀、降低心率與血壓，還是改善心電圖等方面均要比丹參注射液的療效好，具有臨床應用價值。

　　4.4桃仁

　　桃仁采用的是桃的干燥成熟的種子，具有活血化瘀、止咳平喘等功效。其作用主要可以穩定斑塊，抑制血小板聚集，縮小心肌梗死面積，改善自身免疫力，抗氧化等[29]。桃仁與紅花是臨床上經常使用的藥對，在血府逐瘀湯、桃紅四物湯、補陽還五湯中均有應用。彭放[30]觀察120例患者于血府逐瘀湯中應用不同比例的桃仁與紅花，對比不同劑量比的桃仁與紅花在保護心肌方面是否存在差異，得出結論，桃仁與紅花劑量之比在4∶3時療效最佳。

　　諸多學者已將活血化瘀藥物的作用機制的研究已經取得進展，使中藥應用于臨床中更具有科學性，應用活血化瘀藥物能夠促進血管新生，調節免疫，擴張冠脈，改善微循環，減少血栓的形成，改善血流，保護心肌細胞而治療冠心病。雖然活血化瘀藥在冠心病患者療效確切，但不宜過量使用，易增加出血等風險。

　　綜上所述，從古至今的歷代醫家均重視運動活血化瘀法治療冠心病，并且經過多次臨床試驗，確有顯著的臨床療效，副作用較小，得到患者的認可。近年來，治療冠心病的活血化瘀成藥不斷更新，現常用于臨床的成藥有通心絡膠囊、心脈通膠囊、血脈通膠囊、速效救心丸等。在西醫的治療中，加入中醫的治療方法，將中西醫優勢相結合，在療效上實現1+1>2，對于治療冠心病會有更佳的效果。

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　　金娟1，趙炎2，付佳新2，武子健2，劉莉1