【摘要】目的探討腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術后的最佳引流方式。方法以2016年1月至2019年12月重慶醫科大學附屬兒童醫院收治的165例接受經腹入路腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術治療的腎積水患者為研究對象，根據不同引流方式分為雙J管組和支架管組，雙J管組采用常規術中輸尿管，置入雙J管引流腎盂內尿液至膀胱(n=108);支架管組采用F4輸尿管支架管經腎盂至尿道外口，引流腎盂內尿液至體外(n=57)。通過術后并發癥、有無非計劃再手術、拔管后自覺癥狀、術后住院時間以及住院費用等指標，評價兩種不同引流方式在兒童腎盂輸尿管成形術中的療效。結果所有患者從術后隨訪至2019年12月，隨訪時間為2個月至4年。支架管組中4例發生術后感染，3例術后出現尿外滲，4例出現術后血尿;雙J管組中7例發生術后感染，2例術后出現尿外滲，2例出現術后血尿，上述指標差異均無統計學意義(P＞0．05)。但在總體并發癥發生率上，雙J管組低于支架管組。支架管組中4例因拔管后出現輸尿管引流不暢，再次行輸尿管支架管置入術;2例因腎積水復發，再次行腎盂輸尿管成形術。雙J管組中有4例術后感染，1例雙J管堵塞，均行雙J管拔除+輸尿管支架管置入術，1例因腎積水復發再次行腎盂輸尿管成形術。支架管組總體非計劃再手術率為10%，雙J管組為5%，差異無統計學意義(P＞0．05)。雙J管組中，1例管腔堵塞，2例支架管上移，1例雙J管脫出體外，支架管組無一例管腔堵塞、移位及脫落情況發生，差異無統計學意義(P＞0．05)。支架管組中拔管后，1例出現腹脹合并高血壓，8例出現腹脹伴納差，2例出現腹痛，雙J管組拔管后有2例出現腹痛，1例出現腹脹。支架管組拔管后總體不良反應發生率為19．2%，雙J管組為2．7%，差異有統計學意義(P＜0．05)。雙J管組平均住院時間為(5．8±1．9)d，支架管組為(8．8±2．3)d，差異有統計學意義(P＜0．05)。結論雙J管和支架管兩種引流方式在術后并發癥發生率及非計劃再手術率上并無差異，兩者均為有效的引流方式。但在縮短住院時間、減輕患者家屬經濟成本及降低拔管后不良反應發生率方面，雙J管引流均優于支架管引流。支架管引流在帶管期間無堵塞、移位、脫落的情況發生，并且可避免二次入院，對于交通不便的患者可考慮選擇。

　　【關鍵詞】腎盂輸尿管連接處狹窄/外科學;腎積水/外科學;引流術;治療結果

　　腎盂輸尿管連接處狹窄(ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO)是小兒先天性腎積水的常見病因［1］。目前，離斷式腎盂輸尿管成形術是治療UPJO所致小兒腎積水的首選治療方法［2］。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術已開始廣泛應用，相較于傳統的開放手術，腔鏡手術具有微創、美觀的優點。在過去，腎盂輸尿管重建多采用間斷吻合，故腹腔鏡下重建腎盂輸尿管相較與傳統開放手術難度更大。但隨著我國腹腔鏡技術水平的不斷提高以及手術方式的改良，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術的手術時間已大大縮短，且成功率高，并發癥少［3，4］。甚至在巨大腎積水的患者中，腹腔鏡手術也取得了較好的臨床療效［5］。雖然在國外已開始使用達芬奇機器人完成腎盂輸尿管成形術，但其整體療效是否優于腔鏡手術尚存爭議，且目前機器人手術在我國小兒外科領域中應用較少，故腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術仍是最主流的治療方案［6－8］。相較與手術方式的選擇，腎積水的術后引流方式的選擇仍存在爭議，其術后引流方式大致分為外引流與內引流兩種。外引流需要在術中同時安置腎臟造瘺管、輸尿管支架管及腎周引流管，以上引流管均需固定于體表，增加了護理難度，且管腔外露，細菌可通過腎造瘺管、輸尿管支架管直接進入腎臟，引起上尿路感染。有研究通過對比術后是否放置腎造瘺管，發現未留置造瘺管的患者并發癥的發生率明顯降低［9］。目前，內引流由于不需留置腎造瘺管，手術時間更短，術后并發癥更少，故大多數醫院更傾向于內引流。而雙J管內引流的優勢在于無管腔暴露于體外，可留置較長時間，且不增加護理難度。但該方法需要二次返院取出，且嬰幼兒尿道細小，存在雙J管拔除困難的情況，需在全身麻醉下經膀胱鏡拔除，增加支架管移位等并發癥的發生風險［10］。為避免再次入院及拔管困難的問題，有學者提倡采取支架管經尿道外引流的方法，目前已有部分中心認為該方式不會增加術后尿路感染及并發癥發生率，是一種有效的引流方式，另外因支架管固定于體外，術后可經導管沖洗，故較少發生堵塞、移位、脫落等情況。本研究采用F4輸尿管導管作為支架管，麻醉后利用膀胱鏡將其近端逆行留置于腎盂，遠端固定于尿道外口，完成該操作后再行腎盂輸尿管成形術，術后持續留置7d作為輸尿管支架，起引流尿液的作用。同時將術后直接采用雙J管內引流的方案作為對照，以術后并發癥、帶管期間管腔有無異常、有無非計劃再手術、拔管后自覺癥狀、術后住院時間以及住院費用為評價指標，評價不同引流方式在兒童腎盂輸尿管成形術中的療效［11，12］。

　　材料與方法

　　一、一般資料

　　收集2016年1月至2019年12月由重慶醫科大學附屬兒童醫院收治的165例腎積水患者為研究對象，其納入標準:經彩超或CT診斷為腎積水，且具有手術指征。排除標準:①雙側腎臟病變;②合并嚴重基礎疾病;③由腹腔鏡手術中轉開放手術。本研究經重慶市重慶醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會批準通過，研究對象均簽署知情同意書。根據術后引流方式的不同分為支架管組(n=57)和雙J管組(n=108)，兩組患者中男性117例，女性48例，年齡4個月至14歲。

　　二、治療方案

　　術前禁食禁飲，排除相關手術及麻醉禁忌證后，完善手術同意書。在靜脈復合麻醉下行腹腔鏡下離斷性Anderson-Hynes成形術。支架管組在麻醉后利用膀胱鏡將支架管近端放置于腎盂，遠端經尿道口固定于體外，術后7天拔除支架管。雙J管組將雙J管近端留置于腎盂，遠端置入膀胱內，術后1個月返院拔除雙J管，雙J管組患者在帶管期間均常規口服呋喃妥因預防感染。

　　結果

　　一、術后并發癥發生率及非計劃再手術率對比

　　雙J管組與支架管組在感染、尿外滲、血尿、結石、術后復發以及非計劃再手術等單項并發癥發生率上，差異無統計學意義(P＞0．05)，但在總體并發癥發生率上，雙J管組小于支架管組(P＜0．05)。在雙J管組108例患者中，7例發生術后感染，2例出現尿外滲，2例出現術后血尿，1例術后發生腎結石。4例術后感染，1例雙J管堵塞，均行雙J管拔除+輸尿管支架管置入術;1例因腎積水復發再次行腎盂輸尿管成形術。支架管組57例中，4例發生術后感染，3例術后尿外滲，4例出現術后血尿，無一例發生術后結石。4例因拔管后出現輸尿管引流不暢，再次行輸尿管支架管置入術;2例因腎積水復發，再次行腎盂輸尿管成形術，見表1。

　　二、帶管期間管腔異常

　　雙J管組108例中，1例發生管腔堵塞，2例出現支架管上移，1例雙J管脫出體外。支架管組無管腔堵塞、移位及脫落情況發生，但上述指標差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表2。

　　討論

　　由于雙J管管腔留于體內，可帶管出院，故住院時間短于支架管組，可降低患者住院時間及經濟成本。本研究發現雙J管組住院時間短于支架管組，與相關文獻報道相符［14］。雖然雙J管組患者縮短了住院時間，但需再次入院拔管。在過去，大多患者需再次手術，在膀胱鏡下拔除雙J管。現本院多已采用“帶線尿管”，進入膀胱后通過多次旋轉即可帶出雙J管，門診即可處理，無需再次入院，避免了再次手術與麻醉的風險。在本研究中，該方法的成功率為93．5%，取出失敗的患者仍需改為在全麻下使用膀胱鏡取出雙J管。

　　綜上，本研究認為雙J管組可縮短住院時間，減輕患者及家屬醫療經濟負擔，降低術后總體并發癥發生率，且拔管后出現不良反應的可能性更小。應充分結合患者及其家庭情況，選用最合適的引流方式。對于術后感染風險較高的患者，因支架管可經管腔進行沖洗，故存在一定優勢，同時也能避免管腔移位、脫落等問題的發生。另外，若存在交通不便、再次入院極為困難的特殊情況，也可考慮使用支架管外引流。

　　參考文獻

　　1MishraK，Snow-LisyDC，ＲossJ，etal．Evaluationofacase-basedurologylearningprogram［J］．Urology，2013，82(6):1207—1210．DOI:10．1016/j．urology．2013．09．007．

　　2LopezM，GuyeE，VarletF．Laparoscopicpyeloplastyforre-pairofpelvi-uretericjunctionobstructioninchildren［J］．Pe-diatrUrol，2009，5(1):25—29．DOI:10．1016/j．jpurol．2008．08．009．

　　3李愛武，張強業，王建，等．改良腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術治療兒童腎積水的應用體會［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):427—429．DOI:10．3969/j．issn．1009—6612．2011．06．011．LiAW，ZhangQY，WangJ，etal．Modifiedlaparoscopicdis-memberedpyeloplastyforpediatrichydronephrosis［J］．Jour-nalofLaparoscopicSurgery，2011，16(6):427—429．DOI:10．3969/j．issn．1009—6612．2011．06．011．

　　黃一天1楊猛1溫晟1，2，3，4何大維1，2，3，4魏光輝1，2，3，4林濤1，2，3，4張德迎1，2，3，4劉星1，2，3，4劉豐1，2，3，4吳盛德1，2，3，4石艷1倪園松1何佩儒1華燚1，2，3，4