摘要：在講授臨床醫學專業生物化學課程中“肝的生物轉化作用”一節時，我們采用了案例教學法。實施過程分三步走，第一步：首先選取一個典型的酒精性肝損傷臨床案例，將三十二名二年級醫學生分為四個討論組，每組安排一名教師，就案例所描述的問題，引導學生進行課堂初步討論;第二步，要求學生課后以小組形式通過查閱專業文獻，在一周時間內，對案例所涉及的知識點進行全面深入的學習，并將學習成果總結成PowerPoint文檔;第三步，指導教師從每個學習小組，隨機抽選四名學生作為代表將他們的學習成果在課堂上進行匯報展示，每組匯報時間長度為20 min，并有5 min回答問題時間，指導教師和其他組同學對匯報結果進行總結和點評。相較于傳統教學方法，案例教學使學生對于抽象、枯燥的非營養物質在肝臟中的生物轉化反應有了具象認識，產生了更強的自主學習動力，并使學生認識到所掌握的生物化學知識在解決臨床問題中發揮的巨大作用，教學效果更為顯著。

　　關鍵詞：肝臟生物化學;案例教學法;臨床案例

　　生物化學是臨床醫學專業一門重要的基礎課程，其中物質在人體細胞中的代謝是該課程的一項重要授課內容，而肝臟作為消化系統中的一個重要器官，是物質代謝發生的主要場所。酒精作為一種人體攝入的非營養物質，需要在肝臟中進行一系列生化反應，完成生物轉化過程[1]。傳統的教學模式下，教師往往偏重于詮釋肝臟生物轉化所涉及的每一步生化反應，而忽略這一過程與臨床常見問題的關聯，使得學生很難從枯燥的理論學習中產生學習興趣，不能真正理解與掌握所涉及的知識點，導致學習效果較差。

　　案例教學法為此類問題的解決提供了新思路。采用此教學法的教師首先需要以臨床病例為基礎，從中選取并加工成與所授課程內容相關的、典型的及適合教學的案例，然后根據所涉及的知識點，編寫具思考啟發性的問題，在課堂中實行以“病例講述為基礎，問題解答為線索，學生自主學習為主，教師引導啟發為輔”的小組討論式教學方式。作為一種目前被臨床醫學專業課教學廣泛采用的教學手段，案例教學法在中醫內科學[2]、外科學[3]等臨床專業課程，以及一些基礎醫學課程如生理學[4]、微生物學[5]的教學實踐中發揮了積極有效的作用。王海燕等[6]在2015年報道案例教學法在生物化學課程脂類代謝一章中的使用效果時指出：適時穿插與脂類代謝相關的臨床案例，不僅能提高學生的學習興趣，還能加強學生將所學生物化學知識及時與臨床實踐相結合的意識。因此，我們在2016級臨床醫學專業生物化學課程中“肝的生物轉化作用”一節的教學中，采用了一則編譯自美國紐約布法羅大學的關于酒精性肝損傷的臨床病例[7]，引導學生探索肝細胞對酒精進行生物轉化的反應過程和肝損傷之間關聯，小組討論及學習成果展示證明了學生對本章內容知識點的深入認識和牢固掌握，為他們未來涉及消化內科疾病的基礎及臨床課的學習，以及臨床工作中如何正確處理相關病例，打下了良好的基礎。關于此次案例課教學的具體實施過程，我們總結如下。

　　1 分析教學內容，選取適合教學的臨床案例

　　酒精作為一種被人體攝入的、最常見的非營養物質，其如何在肝細胞中經過一系列生物化學反應，生成代謝廢物排出體外的過程，是臨床生化課程中肝臟的生物轉化作用一節需要重點講述的內容。為使學生對這一代謝過程有更生動更深入地理解和掌握，我們參考了美國紐約布法羅大學所使用的關于酒精性肝硬化的教學用臨床病例[7]，將病例陳述的場景分為病人病史、影像及實驗室檢查、診斷與鑒別診斷三大部分，并在每一部分場景后，圍繞知識點提出一系列引導性問題，達到啟發學生思考和主動學習各個知識點的目的。

　　2 根據案例所描述的不同場景，編寫具引導性的相關問題

　　我們對于此案例問題編寫的邏輯為：首先引導學生對酒精在人體內的吸收與代謝過程進行深入學習，從而引發對代謝紊亂所致肝損傷的原因的思考分析;其次提示學生通過結合肝臟的解剖學特點與生理功能，對影像學及實驗室檢查結果進行正確解讀;最后引導學生如何依據病人病史及各項檢查結果，做出酒精性肝硬化的診斷，以及需排除的鑒別診斷。案例的分場景描述及相關問題如下所述：

　　場景一：病史簡介及相關問題

　　患者邁克，白人男性，35歲，畢業于哈佛大學法學院，任職紐約州檢察官，專門負責重大兇殺案件。每天緊張工作之后，邁克總是去酒吧喝酒。入院前一晚，他邀請同事鮑比一同去酒吧喝酒。一到酒館，邁克就點了白酒，并很快飲盡。隨即他遇到了前同事，并又點了些酒喝。在酒吧的四小時期間，邁克共喝了9標準杯酒(每一標準杯酒含酒精14 g)。但當他準備離開酒吧時，身體出現以下癥狀：右下腹痛、皮膚表皮呈淡黃色(黃疸)、神智不清、嘔吐。在被送入急診室后，體重記錄為180磅。據邁克的姐姐描述，其家族有醉酒史，且最近一段時間，邁克表現反常：嗜睡、曠工、思想游離。

　　針對以上病情描述，指導教師通過以下五個問題的提出，啟發學生從癥狀的起因入手，進行剝洋蔥式層層分析，激發學生對酒精在人體內的代謝過程進行深入探索。另外，美國法律對酒精中毒的規定及血液酒精含量的估算方法的引入，啟發了學生對酒精代謝是否存在人種差異，及如何在不借助儀器的條件下，快速估測酒精攝入量是否會使機體產生中毒癥狀等問題的思考。

　　問題：

　　(1)請問邁克出現上述癥狀的原因是什么?

　　(2)請問酒中所含的酒精(乙醇)，如何在人體進行吸收和代謝?

　　(3)血液酒精含量(Blood Alcohol Concentration, BAC)是用來衡量酒精在全血中的百分比。美國法律規定的酒精中毒標準為BAC≥0.08%，也就是說 100 ml全血中大約含80 ml或以上酒精(80 mg/dL)。雖然BAC受到年齡、性別、體重、遺傳、飲食、喝酒頻度的影響，但是可根據Widmark Formula進行估算：BAC=[飲用的酒精克數/(體重克數×r)]× 100，其中r為常數，與水在人體中的分布相關，所以根據性別的不同：對于女性，r=0.55;對于男性，r=0.68。基于以上信息，請問邁克的BAC的估算為多少?

　　(4)請問肝臟的解剖位置、結構及主要生理功能是什么?簡述肝臟組織中各類細胞的形態特點及功能。

　　(5)請解釋黃疸形成的原因。

　　場景二：影像及實驗室檢查結果及相關問題

　　為進一步確診，負責邁克的蘇醫生為病人做了磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography, MRE)和血液生化檢查，見表1。問題：

　　(1)請問邁克的血液生化檢查結果有哪些異常?請解釋導致這些異常指標的生化機制。

　　(2)請問邁克的MRE結果是否與其血液生化檢查結果一致?

　　以上兩個問題旨在引導學生思考：如何在根據患者主訴所做出的初步診斷的基礎上，進行相關的影像及實驗室檢查，并能夠根據檢查結果與正常值的對比分析，對酒精性肝硬化的發生所涉及的生化機制進行深入學習。患者的實驗室生化指標檢查，是基礎醫學生物化學課程與臨床實際相結合最緊密的部分。這種呈現形式和學習方式，體現了案例教學法在基礎醫學生物化學課程講授中生動、直觀、結合實際的優勢。

　　然而，患者實驗室生化指標的檢查結果如何指導醫生對于病情做出正確的估測，以及如何幫助醫生排除其他病因，從而對患者所患疾病做出準確的診斷，是學生通過對本案例場景二學習后，迫切需要了解的知識。基于此，以下關于場景三(也是最后一個場景)的描述，則激發了學生更深一步了解肝臟細胞在酒精代謝過程中所起的關鍵作用的興趣，并能夠在指導教師的啟發下，利用已知的客觀依據(實驗室及影像檢查結果)，結合主觀依據(患者及親屬的主訴)，做出正確的診斷及鑒別診斷，享受到利用所學知識解決實際問題所帶來的成就感。

　　場景三：診斷與鑒別診斷及相關問題

　　患者是否患有急性酒精性肝損傷可根據血液中兩種轉氨酶的升高程度來進行判斷：天冬酰胺轉氨酶(aspartate transaminase, AST)和丙氨酸轉氨酶(alanine transaminase, ALT)。另外，臨床上也常常根據Maddrey’s discriminant function(DF)公式來幫助判斷病人患有酒精性肝損傷的危險指數(risk factor, RF)及預后，RF 數值高于32意味著比較嚴重的酒精性肝損傷及較差的預后。DF公式：危險系數=4.6×(凝血酶原時間−凝血酶原時間對照組)+血清膽紅素(mg/dL)。

　　問題：

　　(1)請問如何利用血液中AST和ALT的含量來判斷肝損傷的程度?簡述這一判斷所基于的生化機制。

　　(2)請問根據DF公式所計算出邁克的酒精性肝損傷的危險系數是多少(請使用凝血酶原時間正常范圍的最大值作為凝血酶原時間對照組來計算)?

　　(3)請簡述酒精性肝損傷所經歷的病理階段，并根據此理論給邁克的病情作出診斷。

　　(4)請問除酒精外，還有哪些原因可以導致肝損傷?

　　(5)你若是邁克的主治醫生，將會開出怎樣的醫囑?

　　3 案例教學的實施步驟

　　我們于2017年秋季學期的生化課教學中，將此案例教學法首次應用于2016級臨床醫學專業的 32名學生。具體實施步驟如下：

　　第一、案例分發。教師在首次課堂將案例以小組為單位分發給學生。學生共分為4個學習小組，每組8人。每組學生在教師的帶領下，仔細閱讀所得案例，針對問題，展開初步討論，列出需要深入了解的知識點，由各小組長協調各組員的課后閱讀任務，避免重復閱讀。

　　第二、學習成果展示。在一周后的第二次課堂上，各小組隨機選出四名組員，將對各個案例問題的解答以及學習的心得在20 min之內，通過 PowerPoint進行講解，每位講演者在5 min內完成自己負責部分的內容解釋。每組講解完后，留出 3~5 min回答其他組成員及教師的問題。他組同學和教師根據學生講解的清晰度、專業性、生動性、新穎性、認真性等指標對本組成員進行評價，組內成員根據參與度、認真性、出勤率等指標進行組內成員互評。

　　第三、案例學習成果評價。對于各組案例學習成果的評價，我們從以下三方面進行：(1)組內互評。組內每一成員對其他7位成員在案例學習及成果匯集過程中的參與度、認真程度、積極性、集體工作協調性四方面指標進行組內互評，所給出分數的平均值占該案例學習成績的20%;(2)組間評分。其他三組對被評價組的學習成果展示，在條理性、清晰度、信息準確性、聽眾接受程度四方面給出相應分數，三組分數的平均值占被評價組該案例學習最終成績的30%;(3)教師評分。教師根據各組學習成果展示的20 min講演和回答問題的表現，從以下三方面評價各組對肝生物轉化作用一節內容主要知識點的理解和掌握程度：(1) 酒精在肝細胞中代謝轉化的生化機制;(2)酒精在肝細胞中代謝紊亂的原因及后果;(3)酒精性肝硬化的主要臨床表現、診斷標準和基本治療手段。具體評分標準參見表2。

　　4 案例教學法在肝臟生物化學教學中的應用總結

　　我們通過使用一則酒精性肝硬化的典型臨床案例，替代傳統的教師宣講、學生被動聆聽的教學模式，以案例教學法這樣一種新穎的知識傳授方式，引導臨床專業二年級學生完成了對肝臟生物轉化及相關疾病方面知識的生動而系統的學習，強化了學生主動學習意識和應用所學知識解決臨床問題的能力，充分驗證了案例教學法在臨床醫學基礎課學習中所起的顯著積極作用[8]。作為一種緊密聯系實際的新型教學方法，案例教學法的最大優點是將教育的主要任務從教師單方面的傳授轉變為學生解決實際問題的能力的培養，從僵化的填鴨式教學轉變為師生雙向的靈活交流，使教師的講解內容更加具象化，課堂氣氛更為輕松活潑，使學生的學習積極性和主動性得到顯著提高[9]。

　　然而，案例教學法在基礎醫學教學的實施過程中會遇到以下障礙：(1)生物化學課程的授課時間為大二上學期，學生此時尚無任何臨床經驗，對疾病的認識僅僅停留于有限的生活經歷，對于給出的臨床案例不知如何進行解讀。(2)案例教學法采用小組學習方式，會使有些懶惰的學生產生濫竽充數的僥幸心理。(3)因案例教學需要教師與學生投入大量的時間完成整個教學過程，過于頻繁的不合理使用會使教師與學生產生倦怠心理，而消極對待教學過程的實施，反而產生較差的教學效果。

　　針對以上障礙，我們根據此次成功的案例教學法實施經驗，給出如下建議：(1)案例的編寫更生活化，使學生更容易被帶入情景。(2)小組成員分工明確，各負其責，進行學習成果展示的成員由教師當堂隨機挑選。(3)挑選過于抽象的教學內容，如本文所涉及的肝臟生物轉化反應過程，安排使用案例教學法。整個生化課程14個章節的授課內容，案例教學不宜超過4次。

　　《案例教學法在肝臟生物化學教學中的應用》來源：《生命的化學》2018年12期，作者：馮玉陽; 馮磊; 胡靜; 鄔敏辰; 丁磊。