【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺病( COPD) 患者穩定期下呼吸道細菌定植狀況與肺功能分級、癥狀評估和急性加重頻率的關系。方法 入選中、重度 COPD 穩定期患者 60 例，痰液標本行細菌半定量培養，并行血常規、血氣分析、肺功能檢測及 CAT、SGRQ 生活質量問卷調查。結果 60 例患者中，痰細菌半定量培養≥+++者為 30%( 18/60) ，主要定植細菌為副流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌; 肺功能分級: 1 級 0 例，2 級 24 例( 40%) ，3 級 24 例( 40%) ，4 級 12 例( 20%) ; 癥狀和急性加重頻率分組: A 組 6 例，B 組 18 例，C 組 0 例，D 組 36 例; 存在細菌定植的患者與無細菌定植者在每年急性發作次數、肺功能、SGRQ 評分和 CAT 評分差別有統計學意義( P<0.05) ; 穩定期細菌定植與急性加重次數、肺功能分級、CAT 評分、SGRQ 得分總分、癥狀得分、日常生活影響得分呈正相關( P< 0.01、P<0.05) ; 與 FEV1%預計值、FEV1 /FVC 存在負相關( P<0.01) ; CAT 評分與 SGRQ 的各項評分均有顯著的相關性。結論 COPD 穩定期患者中，部分患者存在下呼吸道細菌定植，細菌定植者比無細菌定植者表現出更差的肺功能和生活質量，且更易出現急性加重，CAT 評分能較客觀地反映患者的臨床癥狀，而且簡便易行操作性更強。

　　【關鍵詞】 肺疾病穩定期慢性阻塞性; 下呼吸道細菌定植; 肺功能; 疾病評估; 急性加重

　　慢性阻塞性肺病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一種常見的可預防和治療的疾病，以持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限為特征，是因為機體過度暴露于有毒顆?；驓怏w所致的氣道和/或肺泡異常改變的結果[1]。隨著病程進展，可導致患者肺功能和生活質量的降低，并且嚴重增加社會負擔[2]。穩定期患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀不明顯或癥狀輕微，有研究顯示，COPD 患者下呼吸道存在細菌定植[3-6]，而且近年來有學者提出了呼吸道微生物群的概念[7]，但其對于 COPD 發生發展的影響尚不清楚，且大多停留在假說階段[8]，在 2017 GOLD 指南里，也只是提到抗生素可減少下呼吸道細菌定植，但對阻止急性加重發生率、安全性不詳[2]。本文對 60 例 COPD 患者穩定期下呼吸道標本進行細菌半定量、定性分析，并行肺功能檢測及 CAT( COPD Assessment Test) 問卷、SGRQ( St. George Respiratory Questionnaire) 生活質量問卷調查，旨在探討 COPD 穩定期細菌定植與疾病分級、疾病評估及生活質量的關系。

　　材料和方法

　　一、研究對象

　　隨機選取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月我院呼吸科收治確診的 COPD 患者 60 例，診斷標準符合中華醫學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2013 年修訂版 [9]?；厩闆r，見表 1。其中男性 34 例，女性 26 例，平均年齡( 65.14±9.98) 歲，體重指數( BMI) 平均值為( 24.56±2.02) kg /m2 。納入標準: ①支氣管舒張試驗 FEV1 變化< 15%或< 200 ml; ②FEV1 /FVC < 70%; ③既往 6 周無急性加重癥狀或罹患普通感冒及其他呼吸道感染性疾病; ④近 4 周未使用口服或靜脈抗生素; ⑤既往 1 年急性加重發作至少 1 次; ⑥簽署知情同意書參加此項研究。排除標準: ①既往有哮喘、支氣管擴張、支氣管腫瘤及其他明確肺部疾病的患者; ②全身糖皮質激素治療劑量> 20 mg / d; ③既往確診患有免疫系統疾病; ④罹患其他感染性疾病者。急性加重的判定: 患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續惡化，短期內咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，或伴有發熱等炎癥明顯加重的表現，需要門診或住院治療。

　　二、儀器與試劑

　　血常規分析儀: 日本 sysmex 公司 xs-1000i; 血氣分析儀: 美國 GEM Premier 3000; 肺功能儀: 意大利 spirolab-Ⅲ; 細菌自動鑒定: 迪爾 DL96-Ⅱ型細菌測定系統; 血平皿、麥康凱培養皿、巧克力培養基: 天津金章科技公司。

　　三、實驗方法

　　1. 痰液標本細菌半定量分析: 痰標本收集: 在入組日上午漱口后深咳痰入無菌痰盒，無咳痰者則行 3%生理鹽水霧化 10 min 后導痰，標本 2 h 內送檢，篩選合格標本( 鱗狀上皮細胞< 10 個/低倍視野、多核白細胞> 25 個/低倍視野，或二者比例< 1︰ 2.5) ，否則重新留痰。細菌培養半定量分析: 合格標本接種于血平皿、麥康凱和巧克力平皿，在 5%CO2、 37 ℃環境孵化 24 h 后觀察結果，痰菌半定量培養≥ +++( 相當于 CFU≥106 /ml) ，判定為細菌定植。菌型分離鑒定: 挑取可疑菌落進行革蘭染色，根據情況轉種生化鑒定板，使用自動鑒定系統鑒定到種。

　　2. 實驗室檢查: 血常規: 入組日上午空腹，采集靜脈血 2 ml 送檢。動脈血氣分析: 入組日上午取橈動脈血 1 ml 送檢。

　　3. 肺功能測定: 入組日使用支氣管擴張藥物沙丁胺醇氣霧劑 30 min 后進行。共檢查 3 次，取最佳值。

　　4. 生活質量問卷及病史調查: 于 入 組 日 行 CAT、SGRQ 問卷調查，追溯既往 1 年內 COPD 急性發作次數和發病間隔。SGRQ 問卷使用中國協和醫科大學 SGRQ 生活質量問卷調查軟件( 版本 3. 01. 0012) 進行分析。

　　四、統計學方法

　　統計分析采用 SPSS18.0 軟件包，校驗數據均符合正態分布，檢驗水準 α< 0.05，均數比較使用 t 檢驗，相關性分析: 等級資料采用斯皮爾曼秩相關分析，正態分布計量資料采用皮爾森相關分析。

　　結 果

　　一、基本情況及檢查結果

　　60 例患者基本情況、實驗室、肺功能檢查結果及 SGRQ 問卷、CAT 問卷調查結果，見表 1。

　　60 例 COPD 穩定期患者 GOLD 肺功能分級情況，FEV1 ( %預計值) : 1 級≥80，2 級 50 ～ 79，3 級 30 ～ 49，4 級 < 30。其 中 1 級 0 例，2 級 24 例 ( 40%) ，3 級 24 例( 40%) ，4 級 12 例( 20%) 。無 1 級患者，考慮與入組患者都為反復門診、住院的確診患者，缺少社區篩查或無癥狀者有關。

　　二、痰標本細菌半定量培養結果

　　60 例患者中有 18 例( 30%) 的痰標本細菌半定量培養≥+++( 相當于菌落計數≥106) ，確定為細菌定植，見表 3。檢出的主要致病菌為副流感嗜血桿菌 6 例( 33.33%) 、銅綠假單胞菌 4 例( 22.22%) 、肺炎鏈 球 菌 2 例 ( 11. 11%) 、肺 炎 克 雷 伯 菌 2 例( 11.11%) 、流感嗜血桿菌 2 例( 11.11%) 等，檢出的非致病細菌主要為草綠色鏈球菌、干燥奈瑟氏菌。

　　三、存在細菌定植和無定植患者觀測指標對比

　　存在細菌定植和無細菌定植的患者在發病間隔、急性加重次數、血常規、肺功能、生活質量評估等方面的對比，存在細菌定植的患者與無細菌定植者在發病間隔、血常規、血氣分析等方面差別無統計學意義( P>0.05) ; 對比二者每年急性發作次數、肺功能 FEV1%預計值、FEV1 /FVC、SGRQ 評分和 CAT 評分差別有統計學意義( P<0.05) ，結果顯示存在細菌定植者更易出現急性加重，肺功能更差，而且生活質量評分和癥狀評分也低于無定植者，見表 4。

　　四、細菌定植與加重次數、肺功能、生活質量的相關性分析

　　18 例存在細菌定植的患者，細菌定植與加重次數、肺功能、生活質量的相關性分析顯示，患者穩定期細菌定植與急性加重次數、肺功能分級、CAT 評分、 SGRQ 得分總分、癥狀得分、日常生活影響得分呈正相關( P<0.01、P<0.05) ; 與 FEV1%預計值、FEV1 /FVC 存在負相關( P<0.01) 。說明細菌定植者肺功能下降，生活質量差，且更易出現急性加重，見表 5。

　　五、CAT 評分與 SGRQ 生活質量評分的相關性

　　分析 60 例 COPD 穩定期患者 CAT 評分與 SGRQ 的各項評分均有顯著的相關性，能比較客觀地反映患者的臨床癥狀，但 CAT 評分相對更簡潔，臨床操作性更強，見表 6。

　　討 論

　　一、COPD 穩定期下呼吸道細菌定植狀況

　　近年來的研究顯示呼吸道存在著數量龐大的微生物群落[10]，這些微生物群落與宿主間保持共生狀態，正常情況下可能參與呼吸系統正常功能的維持[11-12]，但其與 COPD 的發生發展是否相關目前尚不清楚。Sethi 等[13]提出惡性循環假說: 吸煙、有害氣體吸入、兒童時期罹患呼吸系統疾病等始動因素可造成下呼吸道黏膜纖毛清除功能受損，一旦病原菌定植于此，其產物及其所引起的一系列炎癥反應可以造成 COPD 患者氣道黏膜分泌物增加、纖毛清除活力減弱、促進氣道彈性組織離解及呼吸道黏膜的進一步損傷，這一過程互相促進、循環往復，造成 COPD 病情的進展。Cabello 等[14]采用防污染樣本毛刷( PSB) 和支氣管肺泡灌洗 ( BAL) 研究了 18 名 COPD 患者，以 PSB 結果≥103 CFU /ml、BAL 結果≥ 104 CFU /ml 確認為細菌定植標準，有 10 例( 56%) 患者被檢出致病菌，檢出率最高的分別是嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。隨著檢測技術的進步，目前研究證實至少有一半以上的 COPD 患者存在下呼吸道的細菌定植，尤其是一些潛在致病菌的定植[15]。

　　三、COPD 穩定期細菌定植與疾病的評估

　　患者生活質量是反映患者疾病以及治療對其生理功能、心理健康和生活等方面的綜合評定指標，更能靈敏反映 COPD 患者真實的健康狀況及衛生需求，現已廣泛應用于評價 COPD 患者的病情嚴重程度、藥物治療的療效、非藥物治療的療效( 如肺康復治療、手 術) 和急性發作的影響等。本 試 驗 采 用 2017 版 GOLD 指南推薦的 CAT 評分和 SGRQ 評分作為評價患者生活質量的量化指標，分析了 COPD 穩定期細菌定植與與生活質量的相關性，提示細菌定植者肺功能下降，生活質量差，且更易出現急性加重。本研究顯示 CAT 評分與 SGRQ 的各項評分均有顯著的相關性，能比較客觀地反映患者的臨床癥狀，但 CAT 評 分 相 對 更 簡 潔，臨床操作性更強。 2017 版 GOLD 指南對 COPD 的評估做了調整[19]: ①把氣流受限程度與分組獨立開來，避免用氣流受限與急性加重頻率雙重評估對分組的混淆; ②可以用于沒有肺功能檢查的地區或臨床情況( 如夜間急診) ，更加簡便易行; ③在 COPD 治療的決策中，更加強調癥狀和急性加重這兩方面的問題，與 COPD 治療的目標更相一致。該指南更加強調癥狀和急性加重頻率在治療決策中的作用，癥狀負擔加重的患者需要更詳細的評估，并且可能有治療需求，而不能僅根據肺功能的分類來確定[20]。也有研究顯示: 目前的 CAT、SGRQ 評分閾值過低，使用低閾值可能導致高估治療效果[21]。另外，有學者推薦 3 米起身走計時( The timed up and go test，TUG) 、6 min 步行試驗 ( The 6-minute walk distance，6MWD) 等 作 為 COPD 評估手段[22]，認為其更便捷、更直觀。無論怎樣，評估的意義在于指導臨床治療，評估的“金標準”還有待于進一步研究探索。相關論文推薦：心力衰竭住院患者下呼吸道感染

　　參 考 文 獻

　　1 任成山，錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志( 電子版) ，2009，2( 2) : 104-115.

　　2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ( GOLD) . Global Strategy for the Diagnosis，Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( 2017Report) [EB /OL]. 2016-11-16.http: / /www.goldcopd.org.

　　3 Zalacain R，Sobradillo V，Amilibia J，et al. Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Eur Respir J，1999，13( 2) : 343-348.

　　4 Monsó E，Ruiz J，Rosell A，et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush[J]. Am J Respir Crit Care Med，1995，152( 4 Pt 1) : 1316-1320.

　　5 Monsó E，Rosell A，Bonet G，et al. Risk factors for lower airway bacterial colonization in chronic bronchitis[J]. Eur Respir J，1999， 13( 2) : 338-342.

　　6 Murphy TF，Brauer AL，Schiffmacher AT，et al. Persistent Colonization by HaemopHilus influenzae in Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Crit Care Med，2004，170( 3) : 266-272.

　　7 Huang YJ，Lynch SV. The emerging relationship between the airway microbiota and chronic respiratory disease: clinical implications[J]. Expert Rev Respir Med，2011，5( 6) : 809-821.

　　8 劉雁冰. 慢性阻塞性肺疾病穩定期下呼吸道細菌定植狀況[J].國際呼吸雜志，2007，27( 14) : 1085.

　　9 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南 2013 修訂版[J]. 中華結核和呼吸雜志，2013， 36( 4) : 257.

　　10 張巧. 呼吸與危重癥醫學 2016-2017[M]. 北京人民衛生出版社，2017: 149-150.

　　11 Nguyen LD，Viscogliosi E，Delhaes L. The lung mycobiome: an emerging field of the human respiratory microbiome[J]. Front Microbiol，2015，6: 89.

　　12 Cui L，Lucht L，Tipton L，et al. Topographic diversity of the respiratory tract mycobiome and alteration in hiv and lung disease [J]. Am J Respir Crit care Med，2015，191( 8) : 932-942.

　　13 Sethi S，Murphy TF. Bacterial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in 2000: a State-of-the-Art Review[J]. Clin Microbiol Rev，2001，14( 2) : 336-363.

　　14 Cabello H，Torres A，Celis R，et al. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and chronic lung disease: abronchoscopic study[J]. Eur Respir J，1997，10( 5) : 1137-1144.

　　15 Huang YJ，Nariya S，Harris JM，et al. The airway microbiome in patients with severe asthma: associations with disease features and severity[J]. Allergy Clin Immunol，2015，136( 4) : 874-884.

　　16 Tumkaya M，Atis S，Ozge C，et al. Relationship between airway colonization，inflammation and exacerbation frequency in COPD[J].Respir Med，2007，101( 4) : 729-737.

　　17 Sethi S. Bacterinl infection and the pathogenesis of COPD[J]. Chest，2000，117( 5 Suppl 1) : 286-291.

　　18 陳榮昌. 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 2017 版報告的評述[J].國際呼吸雜志，2017，37( 1) : 1-5.

　　19 Christensen VL，Rusten T，Cooper BA，et al. Distinct symptom experiences in subgroups of patients with COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016，11: 1801-1809.

　　20 Alma H，de Jong C，Jelusic D，et al. Health status instruments for patients with COPD in pulmonary rehabilitation: defining a minimal clinically important difference[J]. NPJ Prim Care Respir Med， 2016，26: 16041.

　　21 Albarrati AM，Gale NS，Enright S，et al. A simple and rapid test of physical performance in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016，11: 1785-1791.