本文是一篇醫學檢驗質控論文，發表在《中華醫學雜志》上，雜志創刊于1995年，是由中華臨床醫學會主辦的臨床醫藥類專業學術期刊。在2000年10月被定為臨床醫藥類核心期刊。分別由我國著名的臨床專家執編，全國各優秀醫院院長及專家為顧問團，審稿嚴慎，因而期刊具有較高的實用性、指向性和權威性，是全國醫學界與社會各界互通通信息的重要渠道,是全國醫學界進行學術交流、切磋醫學經驗的重要平臺。

　　【摘 要】病案復印服務中的常見問題有患者證件攜帶不齊，病案歸檔不及時或病案資料不完整，服務被動等 。通過建立院內宣傳系統，提高病案質量，提高病案管理人員的素質等辦法，高效，低耗，便捷地地為申請人提供病案復印服務。

　　【關鍵詞】病案復印,問題,完善措施,醫學檢驗質控論文

　　2002年9月1日實施新的《醫療事故處理條例》以來，病案復印的需求隨之增加，病案復印工作已成為醫院病案管理工作的重要組成部分，對服務質量的要求越來越高，病案管理人員應本著以人為本的服務理念，滿足社會的多樣化需求，現歸納病案復印中的常見問題并提出應對策略。

　　一、病案復印服務問題及分析

　　1.患者方面存在問題

　　部分患者證件攜帶不齊，是病案復印中最為常見的問題　《醫療機構病歷管理規定(2013版)》第四章第十七條規定：申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;申請人為患者代理人的，應當提供患者及代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。有些患者認為病案是自己住院期間的資料，可以隨意復印，不需辦理申請審批手續，提交的證件也不符合要求，特別是委托代理人辦理復印手續的，雙方證件不齊，因而不能按規定給予辦理復印，造成患者或代理人的不滿而引發矛盾，影響醫患關系。再者，復印收費方面存在問題　部分患者認為住院期間已經支付了醫療費用，醫院應該無償提供復印服務，而《醫療機構病歷管理規定》第18條“醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費”。

　　2.病案質量管理中存在問題

　　首先，病案書寫質量中的“不準確，不完整，不科學”的現象給病案復印工作帶來問題, 尤其是缺陷病歷不能作為醫療糾紛處理和醫療事故鑒定時的有效憑證，使醫院處于被動局面，影響醫院醫療質量形象和病案復印服務的質量。其次，病案歸檔管理中存在問題：一方面科室不及時送交病歷，使得患者病案復印工作無法完成;另一方面，病案管理人員未及時將歸檔病案整理上架致使病歷積壓，延長調閱病歷時間，病人等候時間過長，影響了服務質量。

　　3.病案管理人員方面存在問題

　　由于出院病案逐年增加，尤其是2002年《醫療事故處理條例》實施后，病案的社會利用價值增加，病案既需為醫院的臨床，教學，科研服務，還要面對社會各個階層的多種需求，病案管理人員的工作量增加，加之職稱晉升，培訓機會等原因，致使產生職業倦怠厭煩感，對患者態度生冷，缺乏耐心，主動服務意識不強。

　　二、完善病案復印服務的措施

　　1.加強院內宣傳，加強告知服務

　　在住院處大廳，門診大廳，各病區，病案室附近，圖示病案復印流程和審批制度，印制下發病案復印須知，使患者及家屬了解復印程序及必備的法定身份證明材料，提高患者依從性。將“病案復印收費標準”貼在復印室外，為病案工作有償服務提供法律依據，減少不必要的糾紛。

　　2.提高病案質量

　　(1)完善病案質量的相關措施

　　病案是醫藥衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分，也是處理醫療糾紛，工傷鑒定，評殘，處理交通事故，人身傷害的重要法律依據。“醫療機構病歷管理規定”衛醫發【2002】193號第19條：發生醫療事故爭議時，患者或其代理人有權要求封存病歷。在現行法律“舉證倒置”的今天，病案是解決醫療糾紛最有力的證據。主治醫師應高度重視病案書寫，要認識到病案資料是醫院醫療質量管理工作的最原始資料。科主任，護士長應嚴把病案質量關，認真檢查每份出院病案，做到不合格病案不出科。病案室質控醫師應按照規范對終末病案逐項檢查評級，對病案存在的缺陷及時糾正修補，并抽查運行病案，及時發現并解決問題。醫院病案質量管理委員會定期組織病案質量檢查組抽查病案，及時歸納總結病案質量中存在的問題和不足。經四級病案質量監控組織層層把關，保證病案的高質量，使病案坦然面對來復印的患者及有關部門，發揮病案的信息作用。

　　(2)加強病案管理

　　嚴格落實出院病案歸檔制度和病案借閱制度，追蹤每份病案的去向，病案需在規定時間內歸檔并及時整理上架，杜絕病案錯位排架。有些病人尚未出院需要復印相關的病歷資料，在征得科主任，醫教科同意后，再認真審閱復印的病歷資料，避免因病歷書寫質量引起醫患之間的矛盾，甚至引起病人對醫院醫療質量的懷疑。

　　三、提高病案管理人員的素質

　　1.加強法律法規的學習，提高服務能力

　　病案管理人員應學習掌握與病案相關的各種法律條例，熟悉《醫療事故處理條例》與《病歷書寫基本規范》等，正確認識病案在法律中的作用，以維護醫患雙方的合法權益。《醫療事故處理條例》將病案分為主觀病歷和客觀病歷，客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和護理過程的客觀記錄，是可復印的;主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴，癥狀，體征，并結合各項化驗，檢查，作出的診斷和治療方案，并根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案，是不可復印的。對于要求復印主觀病歷資料的申請人，要耐心解釋，堅持原則，不能給予復印。強化保護患者隱私權的意識，做好保密工作，不能因為個人關系而透露病案信息給親戚朋友，違反相關管理規定。 主動熟悉商業保險理賠，司法鑒定等所需材料的相關知識，根據需要進行復印，避免復印不需要的內容，既減少浪費又能使病案得到有效充分的利用。

　　2.提高病案管理人員的人文素養

　　古希臘醫學之父希波克拉底有一句名言：醫務人員有三件法寶：第一是語言，第二是藥物，第三是手術刀，充分說明了溝通的重要性。病案管理人員要學習人文知識，提高人文關懷意識。改變以往“患者需要我服務”的理念為“我要主動為患者提供優質服務”，使病案室工作由靜止工作狀態向動態工作方向發展，才能使靜止的病案資料得以開發利用，使病案信息能更全面的為社會服務。對老年人和文化程度不高的人，要主動詢問其復印目的，盡量一次性解決問題。遇上醫療糾紛情緒激動的患者和家屬，要親切耐心的傾聽他們的主訴，多做安慰解釋，通過人文關懷盡量化解醫患矛盾。平時要注意說話方式“不該說的不說，不知道的不說，不清楚的不推測”，避免造成醫患之間新的矛盾。

　　四、為復印者創造良好服務環境

　　設立接待室，配備醒目的宣傳欄，醫院宣傳報刊整齊擺放，病案管理人員熱情主動，換位思考，有問必答，，熟練快速服務，使復印者感受到醫院的優質服務，樹立了醫院“窗口”形象。

　　五、結論

　　病案室是醫院為病人服務的終末服務窗口單位，病案管理人員應以規范的工作流程，強烈的責任心，熱情周到的服務為醫院樹立形象，為患者提供方便，構建和諧的醫患關系，廣開病源，拓展醫療服務半徑。