三消，病名。亦稱三痟。三種消證總稱。本篇中國醫科大學藥學畢業論文分析“三消”癥狀原由，收集古今藥方，探析辨治用藥規律，針對“三消”的不同主癥,也形成了各型治療的特色用藥，為臨床治療消渴病(糖尿病)提供借鑒和依據。

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　　【關鍵詞】 消渴病　三消　用藥規律

　　“三消”之名始出于宋代。朱震亨在《丹溪心法·消渴》中明確提出了“三消”的概念,并概括了上消、中消、下消各自的病變臟腑和主要臨床表現：“上消者,肺也,多飲水而不食,大小便如常;中消者,胃也,多飲水而小便黃赤;下消者,腎也,小便濁淋如膏之狀,面黑而瘦。”至此,后世醫家多依此論,將消渴病分為上、中、下三部進行論治,從而形成了中醫消渴病證治史上一大特色——“三消”分部論治。

　　本研究共收集自秦漢至民國時期醫家治療“三消”的方劑128首,其中上消方33首、中消方50首、下消方45首,以組方中使用的高頻藥物作為研究的切入點,采用“三消”對比的研究方式,以探尋古代醫家對消渴病不同主癥在處方、用藥、辨證論治方面的規律。

　　1 治療“三消”高頻藥物比較

　　(見表1)表1 治療“三消”前10位高頻藥物使用情況比較(略)注：治療“三消”的藥物中甘草均為高頻用藥,無特殊意義,故不參加討論

　　由表1可知,在上消、中消、下消的組方中前10味的高頻藥物均包含了麥冬、生地黃、人參、茯苓4味藥,表明古代醫家以這4味藥作為臨床治療消渴病的基本用藥。

　　石膏、黃芩是上消、中消共同的高頻用藥,表明上消與中消雖然癥狀不同,但存在相同的病機——熱邪內擾,故均選用清熱瀉火藥以清熱。其中石膏性大寒,歸肺胃經,對上焦具有較強的清熱瀉火、除煩止渴之功效;而黃芩性味苦寒,歸肺、膽、胃、大腸經,既能瀉火,又能燥濕,對中焦濕熱療效頗佳。

　　“三消”高頻藥物中也分別出現了各自的特別用藥：上消中天花粉與葛根偏重清瀉肺熱以治療口渴多飲;中消中瓜蔞與黃連著重瀉中焦胃火以治療多食善饑;下消中的山茱萸與桑螵蛸突出澀精止遺的功效以治療小便頻數。由此表明,古代醫家針對“三消”的不同主癥,也形成了各型治療的特色用藥。

　　2 治療“三消”藥物之藥性比較

　　(見表2)表2 治療“三消”藥物之藥性比較(略)

　　由表2可見,在“三消“治療中,其藥物的應用均以寒性藥物的應用居多,所占比例分別為66.5%、62.3%和37.1%。在下消的治療中未涉及涼性藥物,而是增加了熱性藥物,其應用比例為4.9%;在上消以及中消的治療用藥中均未涉及熱性藥物。與此同時,下消用藥中溫性藥物的應用亦較上消、中消使用頻率高,占32.5%。上述數據表明,上消及中消的病性以熱為主,而下消的病性以寒居多,體現了不同的病機特點和治療趨勢。

　　3 治療“三消”藥物之藥味比較

　　(見表3)表3 治療“三消”藥物之藥味比較(略)

　　表3數據表明,甘味是治療“三消”的共同藥味。甘味藥多質潤,善于生津滋燥,與不同藥性的藥物相配伍,顯示出多種治療效果：與寒性藥物組合為甘寒性味,具有清熱、生津之功效,如生地黃、天花粉、淡竹葉之類;與溫性藥物組合成甘溫性味,其溫補之功效大增,如當歸、白術、黃芪之類。這表明,甘味藥既是針對消渴病治療的主要用藥;也是針對上、中、下三消不同的病機配伍組合的中心藥味。

　　苦味藥在“三消”的治療中都有涉及,但在上消與中消的治療中應用較多。苦味藥雖具有燥濕的作用,但與其它藥味相合成酸苦、甘苦,其泄火存陰的功效也特別突出。古代醫家即是巧妙地利用了苦味藥的這一作用特點,對“三消”中既有熱證、又有濕證的消渴患者,運用白芍、天花粉、生地黃、天冬等苦甘寒、苦酸寒之品以清熱泄火、養陰生津。

　　辛味藥在“三消”的治療中均有應用,其使用頻率基本相當。辛味藥與其它性味相伍,組合成辛甘、辛咸、辛苦、辛溫、辛寒之類,在“三消”的治療中發揮了其發散、行氣、行血的作用,針對“三消”中瘀血這一共同病機起了比較重要的輔助作用。此外,在“三消”高頻用藥的藥味中,咸味、澀味在中消與下消的治療中均有不同比例的應用,尤以咸味在下消中的應用頻率較高。咸味可入腎,與甘味、澀味相伍配成咸澀、甘咸之品,可補腎助陽、固精澀尿,對腎陽不足所致的小便頻數、遺精白濁、腰膝冷痛、精神疲乏等具有較好的療效。如《太平圣惠方》中的“鹿茸丸”以及《圣濟總錄》中的“肉蓯蓉丸”,即是應用鹿茸、肉蓯蓉、桑螵蛸、牡蠣等甘咸溫之品作為君藥,治療下消所見的氣虛羸瘦、四肢無力、小便色白、滑數不禁等癥。

　　4 治療“三消”藥物之歸經比較

　　(見表4)表4 治療“三消”藥物之歸經比較(略)

　　表4顯示,治療“三消”的藥物歸經幾乎涉及了所有臟腑,僅是頻率高低的不同。表明不論上消、中消、下消,均是病位廣泛、涉及多個臟腑的癥候群。

　　古人為方便臨床辨證用藥,將消渴病分為上、中、下三消分型作為辨證論治的指歸。其中,治療上消的藥物歸經以肺、心經藥為主,其次是胃經;治療中消的藥物歸經以脾、胃經藥為主,其次是肺經,再次是腎經;而下消中的高頻藥物歸經以腎經最多,肝經其次,肺經第三。這表明,古代醫家論治“三消”時,并非單純按上、中、下分部治療,而是采取兼顧的原則,只是在“三消”的處方、用藥中有所側重而已。正如清代程鐘齡在《醫學心悟·三消》中有關“三消”治則的精辟概括：“治上消者宜潤其肺,兼清其胃;治中消者宜清其胃,兼滋其腎;治下消者宜滋其腎,兼補其肺。”

　　5 治療“三消”藥物之功效比較

　　(見表5)表5 治療“三消”藥物之功效比較(略)

　　古代醫家在“三消”的治療中,除采取整體治療的原則外,在選藥方面確有偏頗。如表5所示,在上消的高頻藥物中,具有清熱功效的藥物最多,包括黃芩、黃連、黃柏、石膏、葛根、天花粉、淡竹葉、生地黃、天冬9味藥,占全部功效的42.9%;其次是生津類,包括葛根、天花粉、淡竹葉、生地黃、天冬、五味子、烏梅7味,占全部功效的33.3%;而益氣、養血、化痰藥是上消治則的重要補充。因此,古代醫家治療上消的原則以清熱生津為主,佐以益氣養血。在中消的高頻用藥中仍是以清熱、養陰藥占主導地位,但藥物的選擇與上消相比存在差異。如治療中消清熱藥物常用柴胡、梔子、澤瀉、土瓜根等以引熱下行;養陰生津藥物多選山藥、人參、白術等健益脾氣藥,以達養陰生津的目的。此外,在中消的治療組方中,常配伍枳殼、木香、藿香、雞內金等調理中焦脾胃的氣機。

　　下消的治療與上消、中消存在明顯的不同。治療原則以補益肝腎、助陽生津為主,佐以清熱化痰。藥物常選磁石、鹿茸、肉桂、熟地黃、山茱萸、杜仲等養腎陰、補腎陽,配伍酸澀質重之品如龍骨、牡蠣共同治療下消中常見的小便頻數、白濁等癥。生津類藥物中除選用生地黃、麥冬“三消”生津的共同藥物外,尤偏五味子、玄參、人參3味,概五味子、玄參酸咸入腎,人參大補元氣,加之配伍附子、肉桂補火助陽類藥物達到生津的目的。正如明代著名醫家張景岳所推崇的“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰, 則陰得陽生而泉源不竭。”此外,在下消的治療中也應用了部分清熱藥物,但其清熱藥物不同于上消、中消中選用的苦寒之品,而是選用了淡寒或微寒的藥物,如地骨皮、澤瀉、牡丹皮以瀉下焦虛火、清腎經伏熱。因此,古代醫家對下消的治療總以補腎固澀、助陽生津為治,佐以清熱化痰。

　　6 小結

　　通過對上、中、下三消組方中高頻藥物的性、味、歸經、功效的比較分析,得出以下結論：①上消以火熱內擾為主要致病因素,臨床表現為口渴喜飲、咽干舌燥、乏力等癥,治療以清熱潤肺、除煩止渴、益氣養陰為主要治法,方劑常選“桑白皮散”、“二冬苓車湯”、“生津四物湯”等;②中消以濕熱內阻為主要致病因素,臨床多表現為口渴、善饑、口中粘膩、脘腹脹滿、小便黃赤等,治療以清熱利濕、行氣散滯為主,常用方劑為“順氣散”、“生津甘露湯”、“天門冬丸”等;③下消的病機是氣血陰陽不調,臟腑虛弱,臨床表現多見虛乏無力、四肢羸瘦、腰膝酸軟、小便頻數、白濁等,治療以溫補五臟、滋陰助陽、調和氣血為主,常用方劑為“茱萸黃芪丸”、“茯苓丸”、“茴香散”、“胡桃丸”、“阿膠湯”等。這種“三消”分部的辨治用藥規律可為臨床治療消渴病(糖尿病)提供借鑒和依據。