摘要： 本文采用協方差結構方程模型，對臨床執業醫師綜合筆試基礎知識—專業知識—公共知識三因素理論構想模型進行了驗證，并進行了多樣本比較，認為臨床執業醫師綜合筆試三因素理論構想模型擬合較好，臨床執業醫師綜合考試具有較好的構想效度。

　　關鍵詞：基礎知識 專業知識 公共知識

　　一、 前言

　　醫師資格考試(National Medical Licensing Examination,NMLE)是根據《中華人民共和國執業醫師法》設置的執業資格考試，醫師資格考試又稱醫師執業考試、醫師執照考試，是世界各國普遍采用的醫師資格認可形式,醫師資格考試屬于標準參照測驗。考試每年舉行一次，分為實踐技能考試和綜合筆試兩部分。

　　效度(validity)是指測驗能夠測量出其所要測量的東西的程度。要確定測驗的效度如何，不能憑主觀意愿來判斷，而要靠收集客觀事實材料和證據來證明。這種收集大量資料和證據來驗證測驗效度的工作，叫做效度驗證(validation)。

　　構想效度指的是測驗對某理論結構或特質測量的程度。構想效度的考察重點在于測驗本身，在于測驗賴以編制的心理結構理論上，在于測驗測到這種理論結構或特質的能力上。本文對以臨床執業醫師綜合筆試為例對醫師資格綜合筆試的理論構想進行了驗證。

　　二、 研究方法

　　(一)、研究方法的選擇

　　醫師資格考試屬于標準參照測驗，其理論構想主要體現在測驗內容的結構關系上，這種結構關系稱為“領域結構(domain structure)”。領域結構既包括外在的不同知識領域的結構關系，更關心這些知識領域的潛在結構關系。由于標準參照測驗特別關注領域界定的有效性，因此對領域結構的檢驗應成為標準參照測驗效度研究的重要內容。領域結構的檢驗可以包含二個層次：單一學科的內容結構和綜合學科的內容結構。對于由多學科組成的綜合測驗來說，領域結構主要體現在學科之間的潛在關系上。研究表明，利用驗證性因素分析研究標準參照測驗(尤其是行業資格考試)的構想效度和領域結構是完全可行的。

　　協方差結構方程模型(Covariance Structure Modeling，CSM)中的驗證性因素分析(Confirmatory Factor Analysis, CFA)可以檢驗：

　　1、 哪些潛在公共因素是相關的

　　2、 哪些觀測變量受哪個潛在公共因素影響

　　3、 哪個觀測變量受哪個獨特性因素影響

　　4、 哪些獨特性因素是相關的

　　通過驗證性因素分析，我們不僅可以估計觀測變量與相關潛在公共因素的負荷參數，而且還能估計公共因素之間的相關程度，這些正是標準參照測驗所關心的。領域結構中哪些潛在維度與哪些觀測變量(學科或項目)具有所屬關系，潛在維度之間的相關與否及相關程度，這些問題在領域界定過程中就已被“先驗”地假定，或從理論上已經有所把握。但是觀測數據與這些理論構想是否擬合，擬合程度如何，驗證性因素分析通過檢驗觀測變量的樣本協方差矩陣(S)與理論模型估計出的衍生矩陣(E)間的差異是否顯著來解決這一問題。如果S和E的差異顯著，那么從統計學意義上可以推論，領域結構的理論模型與觀測數據不符，或者說明樣本數據未能驗證領域結構的原有理論構想。

　　(二)驗證性因素分析的幾個有關問題

　　1、 樣本容量

　　在應用協方差結構方程模型(CSM)進行分析時，為了提供足夠的統計檢驗能力，得到有意義的結果和準確的參數估計值，我們需要有較大的樣本。有的研究者建議，我們應盡量避免對少于200人被試的樣本做CSM分析，樣本大于1000人時，結果較穩定、準確。

　　2、 觀測變量數目

　　驗證性因素分析中模型的潛在因素通常由幾個觀測變量表示。有研究者主張每個因素應該用三個或四個觀測變量表示，多于四個觀測變量所得到的回報會越來越小，一般最少用三個觀測變量表示潛在因素，以解決識別問題。但當潛在因素互有關聯時，每個潛在因素可用兩個觀測變量表示。

　　3、 模型擬合程度的評價

　　在得到參數后，需要對模型與數據間是否擬合進行評價。主要通過比較擬合指數來評價一個模型與數據的擬合程度。

　　常用的擬合指數主要有：

　　(1)、Χ2統計值：受樣本量影響較大，樣本量越大Χ2越大，p>0.05時較理想。

　　(2)、擬合優度指數GFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　(3)、調整的擬合優度指數AGFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　(4)、近似均方根誤差RMSEA：小于0.05時表示數據與模型擬合得好。

　　(5)、相對擬合指數CFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　(6)、標準擬合指數NFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　(7)、Tuker-Lewis指數TLI或NNFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　(8)、遞增擬合指數IFI：大于0.90時表示數據與模型擬合得好。

　　4、 多樣本比較

　　采用協方差結構模型程序，可以檢驗協方差結構模型在不同的總體或樣本中是否相同，可以估計變量間的關系模型在兩個或多個總體中有無顯著差異。

　　三、 實驗研究

　　(一)被試樣本：參加2003年臨床執業醫師綜合筆試的考生，每次抽取的樣本量為4000-5000人。

　　(二)使用的軟件：AMOS 4 。

　　(三)臨床執業醫師綜合筆試理論模型結構圖

　　臨床執業醫師綜合筆試共包括33個科目，理論構想上分屬于三個潛在因素，即因素1(f1)專業知識、因素2(f2)基礎知識和因素3(f3)公共知識。因素1(f1)專業知識包括：產科、傳染病學、兒科學、風濕病、婦科、骨外科、呼吸系統、計劃生育、精神病學、泌尿外科、內分泌系統、普通外科、神經內科、神經外科、泌尿內科、輸血、外科總論、消化系統、胸部外科、血液系統、循環系統、診斷學、衛生毒理學23個科目的試題;因素2(f2)基礎知識包括：醫學免疫學、醫學微生物學、藥理學、生物化學、生理學、病理學6個科目的試題;因素3(f3)公共知識包括：醫學倫理學、醫學心理學、預防醫學、衛生法規4個科目的試題。三個潛在因素之間兩兩相關。