摘要:髕股關節痛(PFP)是運動醫學門診最常見的一類慢性肌肉骨骼疾病。目前PFP的發病機制尚未明確，許多與PFP相關的生物力學和病理生理學研究現已開展，這有助于進一步認識PFP并為其治療提供幫助。PFP具有患病率高、病程長、根治難等特點，大多數治療仍以改善癥狀為主，并無有效的治療方法。合理的康復治療可以緩解PFP所致疼痛、改善運動功能，幫助患者重建生活和工作信心。因此，進一步研究PFP的發病機制，尋找規范有效的PFP康復方法尤為重要。

　　關鍵詞:髕股關節痛;發病機制;康復治療

　　髕股關節痛(patellofemoralpain，PFP)是指發生在髕周或髕后的彌漫性疼痛，負重狀態下的屈膝活動(下蹲、爬樓梯、跑步或跳躍等)會誘發或加劇疼痛［1］。近年來，隨著“健康”建設的持續推進和“全民健身”熱潮的不斷高漲，跑步作為一項健身運動得到日益普及，馬拉松成為大眾積極參與的重要鍛煉方式［2］。跑步可以改善心肺功能、提升身體素質，但在運動過程中肌肉骨骼損傷的風險增加，其中PFP最常見。有調查研究顯示，我國青壯年人群的PFP患病率高達20%［3］。目前尚缺乏明確的PFP診斷標準，PFP診斷僅在排除其他膝關節相關病變后，根據病史和體格檢查得出［4］。PFP是較難治的肌肉骨骼疾病之一，缺乏有效的治療手段，藥物治療僅可短期緩解疼痛，隨著病情進展可發展為髕股關節炎，最終不可避免地需要行手術治療。PFP給患者造成巨大的經濟和心理負擔，若未及時有效治療，還存在致殘可能。因此，指導PFP患者進行長期康復鍛煉對于減少相關并發癥發生尤為重要。現就PFP的病因及康復治療研究進展予以綜述。

　　1PFP的病因

　　1．1髕骨運動軌跡異常

　　髕股關節之間的應力與髕骨運動軌跡密切相關，髕骨在股骨滑車溝中的運動軌跡越正，髕股關節接觸面積越大，應力分散越均勻，髕股關節面承受的應力越小。髕骨運動軌跡異常時，髕骨表面與股骨滑車溝的接觸面積減小，髕股關節面承受的應力相應增加，當應力超過髕股關節所承受的最大范圍時就會產生PFP［5］。Wilson等［6］使用皮膚標記和電光運動捕捉系統檢查年輕PFP患者站立和下蹲時的髕骨軌跡發現，與健康對照組相比，PFP患者髕骨明顯向外側偏移、旋轉，且存在外側傾斜增加的趨勢，在負重時下蹲，髕骨軌跡不良表現最明顯。一項納入40項研究的系統評價指出，PFP患者磁共振成像顯示髕骨側向移位、髕骨傾斜角均增加，提示髕骨軌跡指標異常與PFP相關［7］。另有研究發現，髕骨傾斜越大，疼痛越嚴重，且髕骨軌跡異常會導致髕股關節炎進展［8］。外側移位與外側髕股關節炎的發展密切相關，而內側移位則會加速內側髕股關節炎進展。目前大多數研究是觀察性研究，髕骨運動軌跡異常與PFP之間的因果關系仍需進一步研究。

　　1．2肌肉功能異常

　　1．2．1肌力異常

　　股四頭肌無力是PFP的獨立危險因素［9］。PFP患者普遍存在股內側肌激活減弱或抑制的現象，其中股四頭肌中股內側肌無力的影響最大［10］。理論上，股四頭肌肌力的不平衡進一步導致髕骨運動軌跡異常、髕股關節壓力升高和PFP的發生［11］。Pal等［12］利用高分辨率磁共振成像數據建立PFP患者上下樓梯的有限元模型，發現髕股關節之間的應力對股內側肌肌力變化最敏感，但股內側肌無力導致PFP的具體機制仍不明確。此外，髖關節的肌肉力量異常也與PFP的發生發展相關。Boling等［13］對新兵進行的前瞻性隊列研究表明，較大的髖關節外旋力與PFP的發生有關。然而，Finnoff等［14］對高中跑步運動員的前瞻性研究顯示，髖關節較大的外展力量和較小的外旋力量與髕股關節痛的發生有關。而Thijs等［15］則認為，髖關節肌力與PFP發生的風險無直接關系。值得注意的是，Ｒamskov等［16］對業余跑者進行的前瞻性研究發現，跑步里程50km以下時，髖關節力量與PFP的發生發展無明確相關性，但跑步里程超過50km時，較強的髖關節外展力量可降低PFP的發生率。未來仍需高質量研究進一步探索髖關節肌力與PFP之間的具體關系。

　　1．2．2肌肉柔韌性降低

　　下肢柔韌性下降也會導致髕骨活動軌跡異常。White等［17］對比PFP患者和正常人群被動伸膝狀態下的下肢肌張力，發現PFP患者的下肢肌張力明顯高于正常人群，但這并不能證實肌肉柔韌性與PFP的因果關系。隨后，Whyte等［18］探究了負重活動中髕股關節應力與下肢肌肉柔韌性之間的關系發現，膝關節周圍肌肉緊張會導致髕股關節接觸面積減小、髕股關節應力增加，從而導致PFP的發生發展，尤其在膝關節屈曲60°時，上述變化更明顯。一項體外研究發現，腘繩肌緊張會使髕骨屈曲、外傾、外移分別平均增加約1°、0．5°和0．2mm，在膝關節屈伸活動過程中髕骨外側總應力增加約5%，導致髕骨運動軌跡異常［19］。近年來，提高下肢柔韌性的訓練方案越來越多地被列入PFP患者的康復計劃，且取得了一定的效果［20-21］。

　　2PFP的康復治療進展

　　2．1運動療法

　　國際PFP研究協會專家共識指出，運動療法不僅可在短期內減輕PFP患者的疼痛，還可改善其中長期關節功能［29］。運動療法的主要針對目標包括核心肌肉、髖關節肌肉和膝關節肌肉，但具體運動處方仍存在爭議。①最佳的運動頻率仍不明確。目前大多數處方指導PFP患者進行4～6周的功能鍛煉，每周2～4次。Chevidikunnan等［30］對PFP患者進行持續4周(每周3次)的核心肌肉強化訓練發現，PFP患者的癥狀和功能明顯改善。同時，Hamstra-Wright等［31］指導PFP患者進行為期6周(每周3次)的髖、膝強化訓練發現，與康復前相比，患者康復后的癥狀、功能、核心力量均顯著改善，且2年內的復發率僅為5%，但隨著運動頻率增加的康復效果仍有待進一步研究。②運動方式的選擇仍存在爭議。國際指南明確提出，髖膝關節聯合鍛煉的效果優于單獨的膝關節鍛煉［29］。但Hott等［32］對進行髖關節鍛煉、膝關節鍛煉和自由運動青年PFP患者的隨訪(3個月)發現，三組患者的癥狀和功能均較運動前有所改善，但三組的改善程度比較差異無統計學意義。一項Meta分析顯示，從近端肌肉開始運動康復鍛煉可以更大限度地減輕PFP患者的疼痛、改善其跑步過程中的髕骨運動軌跡［33］。因此，運動療法應以腹直肌等核心肌肉、髖關節外展和外旋的肌肉、股四頭肌、腘繩肌等為目標，但具體運動處方的選擇仍需進一步驗證，同時應充分考慮個體化差異。

　　2．2步態再訓練

　　步態再訓練主要適用于因長期跑步而罹患PFP的患者。國際PFP研究協會專家共識指出，跑步運動員在冠狀面、矢狀面和水平面上的步態異常均常導致髕骨軌跡不良、髕股關節應力增加，最終引起髕股關節痛［34］。因此，糾正跑步運動員的步態對防治PFP極為重要。Ｒoper等［35］研究發現，指導PFP患者將跑步姿勢由后足著地改為前足著地，即可明顯提升髖、膝關節活動度，并改善膝關節疼痛癥狀。Bramah等［36］指導PFP患者在跑步時提高10%的步頻，隨訪觀察顯示，其每周跑步量、最長無痛跑步距離顯著增加，PFP跑者的疼痛和功能明顯改善。此外，DosSantos等［37］對影響PFP跑者下肢生物力學和臨床癥狀的不同步態再訓練方式(前足著地、增加10%的步頻以及軀干前傾)的研究發現，三種訓練均可改善PFP跑者的疼痛和功能。但不正確跑步姿勢對肌肉骨骼系統的傷害較大，有意識的步態訓練可有效降低髕股關節應力，并防治PFP。

　　2．3髕骨貼

　　《髕股關節炎診療指南(2020年版)》［38］指出，髕骨貼可有效矯正髕骨不良位置、減輕髕股關節壓力并緩解疼痛癥狀。McConnell［39］于1986年推出了經典髕骨貼，通過貼于髕骨前部的專門膠帶從外側向內側拉動髕骨，使髕骨在滑車溝內產生機械性重排，以減輕PFP患者的疼痛，并改善其功能。隨后Kase［40］以經典髕骨貼為原型設計出Kinesio髕骨貼，通過改善股內側肌肌力緩解股外側肌、腘繩肌以及髂脛束等肌肉的緊張，進而矯正髕骨不良運動軌跡。一項納入11項研究的系統評價發現，上述兩種髕骨貼均對PFP患者的疼痛和生活質量有積極影響，但Kinesio髕骨貼在緩解疼痛、改善不良髕骨軌跡的同時，還可以增加肌肉柔韌性［41］。

　　2．4足部矯形器和特殊鞋墊

　　足部結構異常會導致動態外翻，最終導致PFP的發生［23-25］。因此，旨在糾正足部結構異常的足部矯形器和特殊鞋墊應運而生。Matthews等［43］將PFP患者隨機分為足部矯形器組和髖關節肌肉鍛煉組，隨訪12周發現兩組康復效果無明顯差異。一項納入11項臨床研究的系統評價表明，足部矯形器可快速持久地緩解PFP患者的疼痛、改善其髕骨運動軌跡，但對下肢運動學和肌肉激活有輕微影響，且矯形器的生物力學效應與疼痛之間的關系仍不清楚［44］。另有研究顯示，與穿著平底鞋的PFP患者相比，足部矯形器治療6周PFP患者的疼痛癥狀改善，但隨訪1年后，兩組的康復效果比較差異無統計學意義，且足部矯形器組的不良反應更多，如摩擦、水泡［45］。與單純膝關節運動療法相比，足部矯形器聯合足部靶向運動法的效果更好［46］。由此可見，部分存在足外翻、旋前肌增高等足部畸形的PFP患者，采用足部矯形器和特殊鞋墊治療可能獲益更大，且應同時聯合其他康復療法。

　　2．5電刺激療法

　　理論上電刺激療法可以替代運動療法達到增加肌肉收縮、降低疼痛的效果。因此，電刺激療法常作為PFP患者康復訓練的一種補充。目前，電刺激療法主要包括神經肌肉電刺激和經皮神經電刺激，且療效確定。研究表明，神經肌肉電刺激15min即可改善PFP患者活動過程中的臀中肌激活，并緩解患者的疼痛癥狀［47］。Son等［48］研究發現，經皮電刺激不僅可有效減輕受試者的膝關節疼痛，還可改善疼痛引起的步態異常。但兩種電刺激療法的療效差異目前尚不清楚。Talbot等［49］發現，運動療法聯合電刺激療法可顯著改善膝關節活動度，但不同電刺激的治療效果比較差異無統計學意義。目前關于電刺激療法治療PFP的臨床研究大多為隨訪周期短的小樣本試驗，電刺激療法在PFP康復治療中的確切作用尚未證實［50］，未來仍需要進一步研究分析。

　　3小結

　　目前，對PFP的認識仍不充分，其發生發展受到多重因素的影響，如髕骨軌跡、肌肉功能、足部結構以及心理因素等。隨著對PFP研究的不斷深入，逐漸形成了以增強核心肌群和下肢肌群力量為核心的運動訓練，通過調整步態、步頻等進行步態再訓練，并通過使用髕骨貼、矯形器具、電刺激等輔助方法進行一系列康復治療。目前PFP診療尚未取得突破性進展，困擾并影響PFP患者生活的疼痛癥狀仍未得到有效治療。未來應開展更多關于PFP發病機制的基礎研究，進行更多高質量的臨床試驗，以總結針對PFP的有效防治措施，同時應加強科普工作，提高運動愛好者及基層醫務人員對PFP的認知。

　　參考文獻

　　［1］CrossleyKM，StefanikJJ，SelfeJ，etal．2016Patellofemoralpainconsensusstatementfromthe4thInternationalPatellofemoralPainＲesearchＲetreat，Manchester．Part1:Terminology，definitions，clinicalexamination，naturalhistory，patellofemoralosteoarthritisandpatient-reportedoutcomemeasures［J］．BrJSportsMed，2016，50(14):839-843．

　　［2］田霆．新時代大眾跑行為機理及調控策略研究［D］．武漢:武漢體育學院，2020．

　　［3］XuX，YaoC，WuＲ，etal．PrevalenceofpatellofemoralpainandkneepaininthegeneralpopulationofChineseyoungadults:Acommunity-basedquestionnairesurvey［J］．BMCMusculoskeletDisord，2018，19(1):165．

　　［4］GaitondeDY，EricksenA，ＲobbinsＲC．PatellofemoralPainSyndrome［J］．AmFamPhysician，2019，99(2):88-94．

　　董邱，查振剛