摘要：腫瘤患者營養不良制約腫瘤治療及預后。10余年來，在的高度重視下，我國一大批學者開始關注腫瘤患者的營養問題，腫瘤營養學發展迅速，取得了顯著進步。然而，我國腫瘤營養事業同時也面臨著巨大挑戰。營養一線治療的觀念雖然已經被越來越多的腫瘤學者接受，但真正的落實還存在許多的困難。本文針對我國腫瘤營養治療的現況進行梳理，結合腫瘤營養一線治療的臨床實踐經驗，從系統構建腫瘤營養治療的分級分類體系出發，建議制訂精細化腫瘤營養治療路徑和指南，進一步完善臨床營養工作制度，健全營養法規，同時明確營養治療主體的職責范圍，從而建立具有我國腫瘤患者特色的營養診療標準體系。本文還提倡推動我國的“醫院？社區？家庭”營養管理模式和特殊醫學用途配方食品和治療膳食的規范化、細化和多樣化，呼吁加大對腫瘤營養基礎和臨床研究的資金投入，從而提升腫瘤營養科研能力。

　　關鍵詞：腫瘤；營養；一線治療

　　腫瘤患者營養不良的危害和營養治療的作用是一個長期被忽視和曲解的問題。30%~80%的腫瘤患者合并營養不良，50%~80%會發展為惡液質，而約20%直接死因是營養不良或惡液質的惡化發展［1？5］。營養不良導致并發癥增加、治療中斷、生活質量降低、住院時間延長、醫療費用增加等不良結局，并嚴重影響了腫瘤治療效果和患者的預后［6？9］。

　　1系統構建我國腫瘤營養治療的分級分類體系

　　營養治療是一個全方位、多層級的復雜體系（圖1），需要進行系統的分級和分類，以便實施精細化的管理。根據營養治療的對象不同，營養治療可分為公共營養和臨床營養。公共營養是通過營養監測、營養調查發現人群中存在的營養問題及其影響因素，并將營養科學理論應用于改善人群中的營養問題。臨床營養是將營養科學和臨床相結合，針對與營養攝入、腸吸收功能障礙和對營養物質代謝障礙有關的疾病，通過改變營養物質的含量和成分，或采用一定的藥物或者營養物質開展營養治療。根據不同的疾病種類，臨床營養又可以進一步分類，如腫瘤營養、重癥醫學營養、創傷營養等。其中，腫瘤營養學是臨床營養中非常重要的一門學科，其發展歷程悠久。1998年11月美國出版了世界上第一本NutritionalOncology（《腫瘤營養學》）專著，標志著腫瘤營養學的誕生。腫瘤的治療是多學科的綜合治療，根據抗腫瘤治療手段的不同，腫瘤營養又可以分為手術患者的營養治療、化療患者的營養治療和放療患者的營養治療等。

　　2精細化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營養治療路徑和指南

　　不同部位的腫瘤，其營養不良發生機制、發生率、嚴重程度和特點均不相同。抗癌協會腫瘤營養專業委員會通過對超過5萬例的病例調查發現，食管癌在所有惡性腫瘤中營養不良發生率最高，其次是胰腺癌、胃癌等消化道腫瘤［1］。另外，不同部位的腫瘤營養不良的主要原因也存在明顯差別。例如，食管癌營養不良的主要原因為腫瘤梗阻所致的營養攝入不足，而胰腺癌營養不良的主要原因則是營養物質消化、吸收和代謝功能的改變。因此，不同部位的腫瘤的營養不良的特點不一樣，營養治療的方法也不相同，需要全面制訂基于不同部位腫瘤的營養治療路徑和規范，以指導個體化的營養治療。

　　惡性腫瘤患者在病程的不同階段可能會接受不同的抗腫瘤治療方法。任何一種治療方法在治療腫瘤的同時，也可能產生相關的不良反應，影響患者的營養狀況，引起或加重營養不良。以放療為例，放療對患者的營養狀況具有正面和負面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養攝入和營養狀況；另一方面，放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干、放射性食管炎、放射性腸炎等均會影響營養物質攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導致營養不良的發生或營養狀況的惡化。腫瘤營養治療的主要目的之一便是預防和治療抗腫瘤治療相關并發癥。因此，有必要基于不同的抗腫瘤治療方法，制訂不同的營養治療路徑和指南。

　　腫瘤患者是一個龐大而復雜的人群，其營養治療也具有腫瘤異質性、治療手段異質性等，沒有一個單一的營養治療路徑或指南能夠將全部內容進行囊括，因此需要精細化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營養治療路徑和指南，以便于開展精細化、個體化的營養治療。筆者近幾年在這方面已經做了一些探索工作。例如，針對營養不良高發的食管癌，我們先后制訂了《食管癌放療患者腸內營養專家共識》、Enteralnutritioninesophagealcancerpatientstreatedwithradiotherapy:aChineseexpertconsensus2018、《食管癌營養治療指南》，對食管癌尤其是放療患者規范化的營養治療起到了積極作用［10？14］。另外，針對放射治療的并發癥和對營養狀況的影響，筆者將患者營養狀況和RTOG放射性損傷分級標準結合起來，制訂了《惡性腫瘤放療患者營養治療路徑》（圖2），規范了放療患者的營養治療。

　　3完善臨床營養工作制度，健全營養法規體系，明確營養治療主體（臨床醫師、臨床營養師、營養護士）的職責范圍

　　臨床營養是一個涉及多環節、多系統的醫療過程，需要臨床醫師、臨床營養師、營養護士等的共同參與。目前，營養治療相關的法規和制度還不完善，對于營養治療主體（臨床醫師、臨床營養師、護師）的職責規定不明確，不利于營養治療的規范化實施。例如，營養診斷的負責人是臨床醫師、臨床營養師，還是營養護士？營養方案，營養處方，營養制劑的配置、運送、管理由誰負責？臨床營養科和腫瘤專科的關系，以及臨床營養科的管理歸屬都需要明確。

　　4建立具有我國腫瘤患者人群特色的營養診療標準體系

　　目前，腫瘤營養治療中所使用的相關量表和標準大多是基于國外人群的數據和指南。比如，營養風險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）［19？21］和患者主觀整體評估（pa？tientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG？SGA）量表［22？25］，營養不良、肌少癥、惡液質等的診斷標準等均來源于或者參考國外證據［26？27］。由于我國人群的身體體質、疾病狀況和國外人群存在種族差異，因此，國外指南或者標準中關于營養治療的診斷、適應證、營養方案、療效評價等，可能并不完全適合我國腫瘤患者情況。因此，建立基于我國腫瘤患者人群的營養治療的標準體系十分必要。實際上，我國的學者們也正在開展相關的工作。例如，在抗癌協會INSCOC項目中，基于超過5萬例的腫瘤患者人群，對G？SGA量表的準確性和特異性進行驗證，并基于我國數據對PG？SGA量表進行修訂，制訂符合人群特征的營養不良篩查和評價量表。

　　5切實推動“HCH”營養管理模式在我國生根落地

　　腫瘤臨床營養包括治療前營養、圍治療期營養和治療后康復期營養。治療后康復期營養采用醫院？社區？家庭（hospital？community？home，HCH）營養管理模式（圖3）。HCH營養管理模式是一種分級營養管理的新模式，注重團隊合作，醫院、社區和家庭的雙向流通、無縫銜接，強調患者與家屬的積極參與。通過HCH營養管理模式，腫瘤臨床營養由醫院延伸到社區和家庭；營養管理對象由治療期的患者擴展為康復期的患者和患者親屬；營養管理目的由單純的治療營養不良和腫瘤擴展為腫瘤的康復［28］。

　　參考文獻

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　　［2］KUMARNB，KAZIA，SMITHT，etal。Cancercachexia:tradi？tionaltherapiesandnovelmolecularmechanism？basedapproach？estotreatment［J］。CurrTreatOptionsOncol，2010，11(3？4):107？117。

　　［3］MEZA？VALDERRAMAD，MARCOE，DáVALOS？YEROVIV，etal。Sarcopenia，malnutrition，andcachexia:adaptingdefini？tionsandterminologyofnutritionaldisordersinolderpeoplewithcancer［J］。Nutrients，2021，13(3):761

　　李濤，呂家華