內容提要：構建適合我國國情的公共衛生治理體系，是國家治理體系和治理能力現代化的重要內容，是實現健康中國倡議的基石和必由之路?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。從整體性治理視角健全適宜的公共衛生治理體系，才能在復雜多變的環境中發揮健康風險前瞻治理的堤防作用，更好地應對未來的公共衛生風險與挑戰?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。新時代整體性治理視角下公共衛生治理體系的內涵，提出了公共衛生治理體系建設應滿足覆蓋健康危險因素的要求，依據有利于對健康危險因素進行“監測-干預-應急-治療”的運行邏輯展開。構建三位一體公共衛生治理體系新框架，三位一體即“目標定位-系統結構-現實操作”，通過整體性的目標定位，在系統結構中提升公共衛生治理體系的運行效率。

　　關鍵詞：整體性治理 公共衛生治理體系 健康危險因素

　　公共衛生通過有效抵御健康風險、避免和減輕疾病損害，在保障公共安全、維護社會穩定、促進經濟建設和社會發展等方面作用巨大，是維護政府公信力與提升國際形象的重要保障。2017年10月，中國共產黨第十九次全國代表大會報告中提出：“實施健康中國倡議，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。”為深入貫徹落實健康中國倡議，圍繞“大健康觀”的理念，我國在健康法制建設、體制改革、機制建設等方面采取了諸多措施。黨和政府一直堅持“把人民健康放在優先發展倡議地位”的理念，包括把生物安全風險在內的與健康相關的社會風險納入決策視野，作為國家總體安全的重要組成部分。在國家倡議層面，公共衛生體系建設和公眾健康始終得到高度重視。

　　一、問題的提出：公共衛生治理體系的碎片化困境

　　公共衛生的原意為Public health，即公眾健康，其內涵已成為健康國家(地區）的基礎。［1］世界衛生組織的研究表明，公共衛生的整體投入產出比可達1∶5.5。實踐證明，公共衛生投入少、產出高、時效長、惠及全體社會成員，世界各國都應將公共衛生放到首要地位。［2］前些年，由于我國的科層制組織結構與條塊分割的管理模式、僵化的行政運行體制和機制、弱勢的政治與行政監督制度等特殊因素，導致在健康治理領域中出現了中國式碎片化治理形態。我國始終堅持醫療衛生體制改革和疾病預防控制體系的改革，且在2003年的非典暴發后開展了長達七年的公共衛生體系和能力建設，在禽流感應對和埃博拉疫情抗擊中表現出色。［3］然而，公共衛生服務體系的改革發展滯后于經濟和其他社會事業發展，公共衛生服務體系建設現狀與人民日益增長的健康需要不適應的矛盾突出。［4］疾病預防控制體系改革的相對滯后，導致了公共衛生體系被逐步邊緣化，滯后于醫療體制改革的整體進步，也滯后于國家整體治理體系和治理能力的現代化進程。［5］

　　二、整體性治理視角下公共衛生治理體系的內涵闡釋

　　（一）整體性治理的時代含義

　　整體性治理作為二十世紀后期出現的理論與實踐，是基于對傳統官僚主義和新公共管理運動進行的批判之上。隨著風險社會的到來，公共治理機構面臨越來越多的“棘手難題”。棘手難題是指那些跨越了部門之間的邊界，并且難以通過單個的組織解決的問題。［7］風險社會和棘手難題的治理需要公共治理擺脫線性思維模式，而傳統的官僚體制、市場化模式，甚至網絡化的治理結構又讓公共治理陷入到碎片化的困境。整體性治理的出現旨在解決公共治理過程中的碎片化難題，逐漸由跨部門協調與協作的政府組織形態這種描述性概念，演變為通過協調整合的理念及技術來實現預期公共治理目標的統領性理論。［8］整體性治理是以整體性視角整合公民的需求，以滿足公民需求作為主導理念，即“將個體的生活事件列為政府治理的優先考慮項目，將政府組織的研究重點轉移到個體問題的解決”。［9］整體性治理理論側重于政府系統內部機構的功能整合，以及政府內外機構之間的多主體合作，將橫向部門結構、縱向層級結構與內外多主體結構有機聯結起來，在理論上建構出一個三維立體的整體性治理框架。

　　（二）整體性治理視角下公共衛生治理體系的內涵

　　在整體性治理的語境下，公共衛生治理體系的碎片化并不是公共衛生政策內容本身所造成的，而是由制定公共衛生政策的部門以及公共衛生服務供給體制的分散化所導致的。將政策機械地合并來實現政策的一致性已經不能滿足時代的要求，而進行整體性治理已經成為全球公共服務改革的基本共識。整體性治理的協調和整合的目標是為公眾提供滿足其需要的、無縫隙的公共衛生服務，全方位全周期地關注健康狀況和健康需要，提高全民健康水平與生命質量，確保社會穩定與發展。

　　三、趨于整體性治理的公共衛生治理體系運行邏輯闡釋

　　維護公眾健康的公共衛生治理體系有效運行是政府的責任，而體系能否有效運行，取決于能否圍繞共同目標，與所在地區的自然環境、資源稟賦、政治經濟、歷史文化、社會制度、技術水平與核心價值觀等深度匹配；取決于政府、相關部門、專業機構、社會組織等能否有效協調、有機整合；取決于能否堅持“預防為主”的健康策略，進行動態調整和持續優化。

　　趨于整體性治理的公共衛生治理體系需要圍繞提升公眾健康水平這一目標，基于政府組織內外環境和公眾的健康需求以彌合碎片化裂痕，對開展研究和干預健康危險因素中職能相近、業務范圍重疊的部門進行整合和綜合設置，形成由政府主導，相關部門、專業機構、社會組織等各盡其責、協作聯動，向全社會提供適宜的公共衛生服務的有機整體，減少或避免政府組織部門間、機構間的矛盾和沖突，以降低運行成本和提高運行效率，實現治理體系整體高效運轉。其運行邏輯應該是圍繞提升健康水平的目標，按照對健康危險因素“監測-干預-應急-治療”的基本流程，通過對健康危險因素開展科學研究為各個流程提供技術支持，包含以下五個方面的整體性治理子系統。

　　（一）健康危險因素的監測預警系統

　　監測預警系統就像公共衛生體系中的感覺器官，需要敏感地、全面地發現健康危險因素的存在和威脅程度，并及時將信息反饋給管理機構和大眾［9］。我國已經建立了全世界最大的傳染病監測網絡，各種監測哨點遍布于醫療衛生機構中，建立了最快捷的網絡上報體系，形成了敏感的、在全國能上下聯動的疫情報告系統。同時也建立了龐大的環境衛生、職業衛生、安全生產監測網絡，對生活環境和工作環境中的健康危險因素進行監測。

　　但從整體性治理角度，目前我國對健康危險因素的監測預警報告系統仍然存在不足，結合此次新冠肺炎疫情應對情況來分析。第一，健康危險因素監測機制未理順，對“癥狀監測”和“疾病監測”沒有進行區分。從此次新冠疫情來看，現有的傳染病直報系統并不負責發現新發傳染病，只要求醫療機構和衛生機構報告甲類、乙類傳染病，對丙類傳染病只監測不報告。而對于新發傳染病而言，“癥狀監測”顯然比“疾病監測”更重要。第二，很多健康危險因素沒有納入監測網絡。特別是在經濟社會發展中所制定的公共政策、工作規程所引發的行為方式，同時也有由社會生活中形成的各種風俗習慣所產生的社會-心理作用導致的健康危險因素，監測網絡顯然無法實現全覆蓋。第三，預警信息上報和發布機制不健全，導致預警信息不能及時發布。疾病預防控制中心不是政府機構，沒有行政權，只負責監測和防控，不負責發布疫情，上報信息和啟動預案需要經過特定的行政流程，會導致疫情防控延誤。

　　（二）健康危險因素的干預系統

　　健康危險因素的干預應分兩個步驟：第一步是通過健康教育進行知識普及，通過各種途徑不斷將健康知識傳播給廣大群眾；第二步是行為干預，專業機構為減少健康危險因素的影響，對個體采取健康工作和生活方式提供專業指導和幫助，讓他們更好地維護健康和行為的養成?‍‌‍?‍‌‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍?‍‌‍?‍‌??‍?‍?‍‌‍?‍?‍?‍‌‍‌‍‌‍‌‍?‍‌‍?‍???‍?‍?‍?‍?‍?‍?‍‌‍?‍‌‍?‍‌‍‌‍‌‍?。之所以要強調提供專業指導和幫助，是因為工作壓力、人際關系、社會支持等因素并不是個人能夠解決的，必須從公共政策、組織和群體層面為個體提供支持，才能有效控制這些因素對健康的危害。

　　一直以來，我國的健康教育工作停留在知識推廣層面，行為干預效果不佳。這與公共衛生體制自身的缺陷有密切聯系，傳統公共衛生部門沒有權力和能力去干預衛生系統之外的事務，比如干預工廠任務派發單、干預企業加班制度、關注邊緣人群（失業者、遭受重創者、罪犯、貧困者等）心理健康，而這些因素與人群的健康水平密切相關。此次新冠肺炎疫情的防控充分說明，改變人群的行為方式，比如“不聚集、不串門、戴口罩、勤洗手”等，可以起到有效切斷傳染病傳播途徑的作用。因此，從大健康的觀念出發，必須擴展公共衛生在傳統衛生領域之外的影響力，從而強化公共衛生體系的健康危險因素控制能力和健康促進能力。

　　四、基于整體性治理的公共衛生治理體系構建路徑

　　基于上述整體性治理視角下公共衛生治理體系的運行邏輯分析，構建三位一體的公共衛生治理體系新框架。三位一體即“目標定位-系統結構-現實操作”，通過整體性的目標定位，在系統結構內提升公共衛生治理體系的運行效率，通過法制建設、體制改革、機制優化來實現諸多因素的統一目標，包括防控和救治的統一、衛生和醫療的統一、體系內外資源的統一、專業建設和大眾參與的統一、經濟效率和社會效益的統一等。

　　第一，加強公共衛生領域法制建設。針對公共衛生母法進行研究和立法，體現大健康的理念和要求，明確公共衛生在我國國民經濟和社會事業發展中的法律地位，確定各級政府在健康中國建設和貫徹預防為主方針中的法定責任，盡快修訂完善相關法規的實施細則和各項規章。

　　第二，推進公共衛生治理機構改革與建設。明確公共衛生治理體系是以對健康危險因素全面整體覆蓋為目標，基于這樣的理念，對公共衛生治理體系進行整體性改革。按照健康危險因素“監測-干預-應急-治療”的邏輯進行機構設置和職能分配，將現有的與健康危險因素治理有關職能部門進行整合，包括環境保護、食品藥品監管、疾病控制、安全生產、各級公立醫院、各種與衛生相關的研究機構等，最終形成一個功能統一、完備協調的整體治理體系。

　　參考文獻：

　　［1］［18］郝模，李程躍，于明珠，等.新時代公共衛生體系的思考與研究［J］.上海預防醫學，2017（29）.

　　［2］Beaglehole R，Bonita R.Public health at thecrossroads：achievements and prospects［M］.Cambridge：Cambridge University，1997：67.

　　［3］李立明.新中國公共衛生60年的思考［J］.中國公共衛生管理，2014(3）.

　　［4］王坤，毛阿燕，等.我國公共衛生體系建設發展歷程、現狀、問題與策略［J］.中國公共衛生，2019（7）.

　　文 張力文1 郭術田2