【摘要】目的:描述國外為農村地區培養衛生人才的政策和項目，分析增加農村地區衛生人力的做法和措施，為我國訂單定向免費醫學生培養政策提供參考和依據。方法:采用文獻綜述方法，搜索國內外為農村地區培養衛生人才相關文獻48篇，對上述文獻進行邏輯分析歸納，系統回顧分析國內外相關策略和做法，總結經驗啟示。結果:為農村地區培養衛生人才的常見措施包括:招收農村背景學生、導師制醫學培養、農村衛生機構實習、經濟激勵措施、畢業后強制農村服務。對我國的啟示包括:充足的財政資金是保證項目順利實施的先決條件;做好項目管理和評價工作可以提高項目實施效果;選擇合適的做法組合實施此類項目可以提高其效果。結論:訂單定向免費醫學生培養政策適合當前我國國情，同時不少國外經驗值得我們借鑒:加大資金投入，加強管理和評價，加強部門合作，進一步完善訂單定向醫學生培養。

　　【關鍵詞】衛生人才;農村地區;國際經驗;經濟激勵;強制農村服務

　　農村地區缺少優秀的衛生人才是基層醫療衛生機構服務能力和醫療服務質量較低的主要原因之一。基層衛生人才是我國衛生人力資源的重要組成部分，加強農村基層醫療衛生服務體系建設，提高農村醫療衛生人才整體素質，擴大農村醫療衛生人才規模，對健全我國農村基層衛生服務體系、提高農村醫療衛生服務水平至關重要，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑，是實現“保基本、強基層、建機制”要求的關鍵。［1］

　　1為農村地區培養衛生人才的國際經驗

　　世界上許多國家均存在著城鄉衛生人力分布不均，農村地區衛生人才短缺的問題。［6-7］為解決這一問題，一些國家采取了相應措施，美國、日本、澳大利亞等國家在解決農村地區衛生人才短缺問題方面有很多不同的做法和經驗。［8-10］

　　1.1美國

　　美國醫生總量可以基本滿足國民健康需求，但城鄉分布不均，農村地區衛生人才非常匱乏。為解決這一問題，美國部分地區在州政府的支持下采取了一系列以大學為依托的鄉村醫生培養計劃。醫生短缺地區計劃(PhysicianShortageAreaProgram，PSAP)是1974年賓夕法尼亞州政府和杰斐遜大學醫學院為緩解賓夕法尼亞州農村醫生缺少狀況而采取的措施。［11］從本地區所有報考學生中招錄15名具有農村背景且愿意到農村地區從事家庭醫生的學生作為培養對象。［12］學校培養期間實行導師制，每一名參加PSAP項目的學生均有一名專門的農村醫生作為導師。［13］大學第三學年到農村地區醫療機構進行家庭醫生實習，第四學年進行家庭醫生門診實習，提前了解將來在農村地區工作模式。地方政府以小額貸款方式對PSAP項目學生進行經濟補償。［14］盡管沒有強制學生畢業后到農村地區工作，但是地方政府希望參加PSAP項目的學生畢業后能自愿選擇到農村地區從事家庭醫生。

　　1.2日本

　　日本農村醫生短缺問題非常嚴重，單位人口醫生數在30個OECD國家中排名非常靠后。為培養農村醫生，地區聯合會向日本內閣提交請愿書，呼吁成立一個專門培養農村醫生的醫學院校，請愿很快被政府采納。1972年日本內政部和47個地方政府共同建立了自治醫科大學(JichiMedicalUniversity，JMU)。自治醫科大學是日本國內唯一一所針對農村地區培養醫生的大學，主要任務是培養農村醫生并在全國范圍內分配。成立自治醫科大學的費用由國家政府和地區政府各承擔一半，47個地區政府額外增加一部分投資組成一個資金池，用于學校的管理和學生培養。學校和各地區政府合作，每年從各地區考生中選擇2～3名畢業后愿意回農村行醫的學生到自治醫科大學進行培養，每年全國共招生100人左右，學制6年。入學前學生需要和生源所在地區政府管理部門和自治醫科大學簽訂合同，學生在校期間的學費由地區政府承擔，學生畢業后必須先到自己所在地區完成為期9年的服務。自治醫科大學根據學生將來到農村地區工作專門設計出針對性的6年醫學培養。［19］在醫學教育過程中增加了演講活動，由經驗豐富的農村醫生為學生做有關農村地區衛生服務提供方面的演講。學生在第5學年必須到家鄉所在農村醫療機構實習。除此之外，地區聯合會也會邀請學生到農村地區進行臨床實習。學生畢業后的工作派遣由地區主管部門負責，這些部門根據人口多寡和供需平衡統一分配，畢業生必須先到地區綜合醫院進行3年崗前培訓，培訓結束后再到農村地區公共醫療機構提供6年醫療服務，地區主管部門負責監督畢業生的合約履行情況。合同履行完后畢業生可自由選擇是否繼續留在農村地區工作。違反合約的學生必須一次性還清政府為其投入的6年醫學教育費用，合計約22600000日元(合18333美元)，另外還需要收取每年10.0%的利息。［21-22］

　　2不同國家為農村地區培養衛生人才項目情況

　　不同國家實施的為農村地區培養衛生人才的項目或政策設計不盡相同，有些項目將經濟激勵與強制農村地區服務相結合［38］，也有些項目在醫學教育中添加農村醫療機構實習內容并提供獎學金［39］。12個項目中，4個(33.3%)來自美國，3個(25.0%)來自澳大利亞，2個(17.0%)來自泰國，日本、南非和中國各1個。美國、澳大利亞等發達國家開展此類項目較多，發展中國家開展這類項目較少。在項目設計中，招收有農村背景的學生和到農村實習是最常見做法，有11個(91.7%)項目在醫學教育中加入了農村醫療機構實習環節，有10個(83.3%)項目招收來自農村的學生。接下來是經濟激勵，有8個(66.7%)項目進行經濟激勵，有6個(50%)項目實行導師制和強制農村地區服務。［40］同一項目中通常會將不同的做法組合起來實施［41］，如日本自治醫科大學的項目同時包含招收農村地區的學生、實行導師制、農村醫療機構實習、免費醫學教育、強制在農村地區提供服務。不同的項目會將不同的做法組合起來，形成一個綜合的項目，增強其實施效果(表1)。

　　3項目研究與評價

　　大部分文獻利用隊列研究和橫斷面調查對項目進行研究和評價。在48篇文獻中，使用隊列研究的文獻有14篇(29.2%)，另外有20.8%的文獻采用橫斷面調查，5篇文獻采用系統綜述的方法對不同國家的項目進行歸納分析(表2)。為評價項目的效果，不同研究使用的指標不一，但最常使用的是畢業后到農村工作的比例和N年保留率，項目實施前后農村醫生的比例、違約畢業生比例等指標僅在個別文獻中出現。從評價指標結果中可以看出，參加自治醫科大學項目和姆斯伍德友誼獎學金項目的畢業生到農村工作的比例較高，分別為85.0%和75.0%，項目實施效果較好。不同研究使用了不同年數的保留率，因此不能使用保留率對不同項目的實施效果進行比較。［42］

　　4啟示

　　4.1組合實施多項措施，鼓勵多個部門參與

　　多數國家均組合實施多項措施來實施項目，并且產生了良好的效果。美國實行醫學教育和經濟激勵結合，如PSAP項目、招收農村生源、實行導師制、加入農村醫療機構實習并提供助學貸款。日本將醫學教育、經濟激勵和強制農村服務三項結合。自治醫科大學招收農村生源、實行導師制、到農村地區醫療機構實習、免費的醫學教育、畢業后強制到農村地區工作9年。澳大利亞與美國類似，將醫學教育與獎學金制度結合，學生需要到農村衛生機構實習，地方政府提供一定的獎學金或助學金。泰國將經濟激勵和強制服務結合，南非將醫學教育、經濟激勵和強制服務結合。

　　4.2項目管理和評價是提高項目實施效果的關鍵

　　在項目管理方面，日本和美國均有豐富經驗。自治醫科大學和地區政府合作，成立專門的部門對學生培養和履行合約進行嚴格監督，督促學生認真完成臨床課程學習和臨床實習，并對學生畢業后履行合約過程進行監督。學生成績達不到要求，無法順利畢業或者違背合約不到農村地區工作，將按照合約規定警告學生，嚴重者甚至終止合約向學生征收違約金。美國則采用導師制，每位參加項目的學生會和一位導師簽約，導師由在農村醫療機構工作的經驗豐富的醫生擔任，學生學習和就業過程均在導師的監督下。而我國訂單定向培養沒有專門的監督部門，地方衛生局和學生簽訂合約后將學生全權委托給醫學院校培養，衛生行政部門只負責簽約和學生就業，醫學院校只負責招生和學生培養，財政部門負責醫學培養費用，各個部門功能獨立。［46-47］

　　5建議

　　5.1加強參與訂單定向項目的多部門之間的合作

　　訂單定向政策的實施需要多個部門、多級政府密切合作。該項目實施過程涉及衛生、教育、財政、人社、發改、編辦等多個部門，涉及中央和地方多級政府，需要多個部門通力合作，各級政府大力支持。在訂單定向醫學生畢業前，醫學院校應盡早與各地方衛生行政部門和人力資源與社會保障部門協調聯系，落實醫學生的工作就業，尤其是解決畢業生的編制和待遇問題。

　　5.2加強對訂單定向項目的管理和評價

　　地方衛生局應當與學校合作，定期進行交流活動，了解學生在學校的學習生活狀態。對學習不積極的學生進行督促，對學習努力的學生提出表揚或者獎勵。盡力解決定向生的擔憂和疑惑，增強學生的職業認同感，提高履約率。同時，作為項目負責單位，衛生行政部門應該邀請第三方評估機構或者學校等科研單位對項目實施過程和結果進行評價。對項目出現的問題及時改進，保證項目能夠實現預期的目標。

　　參考文獻

　　［1］王文廣.西部某高校農村訂單定向醫學生職業認同現狀調查分析［M］．昆明:昆明醫科大學，2015.

　　［2］黃星，左延莉，潘小炎，等.農村訂單定向免費醫學生現狀調查研究［J］．中國衛生事業管理，2015，32(6):456-457，462.

　　［3］胡丹，陳楚康，張超，等.農村訂單定向醫學生免費培養政策實施現狀調查［J］．中國衛生政策研究，2016，9(9):60-64.

　　［4］梁喜躍.訂單定向委培模式的利弊得失［J］．中國農村衛生，2016(5):14-15.