【摘要】目的:描述國外為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的政策和項(xiàng)目，分析增加農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力的做法和措施，為我國訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策提供參考和依據(jù)。方法:采用文獻(xiàn)綜述方法，搜索國內(nèi)外為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才相關(guān)文獻(xiàn)48篇，對上述文獻(xiàn)進(jìn)行邏輯分析歸納，系統(tǒng)回顧分析國內(nèi)外相關(guān)策略和做法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)啟示。結(jié)果:為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的常見措施包括:招收農(nóng)村背景學(xué)生、導(dǎo)師制醫(yī)學(xué)培養(yǎng)、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)、經(jīng)濟(jì)激勵措施、畢業(yè)后強(qiáng)制農(nóng)村服務(wù)。對我國的啟示包括:充足的財(cái)政資金是保證項(xiàng)目順利實(shí)施的先決條件;做好項(xiàng)目管理和評價工作可以提高項(xiàng)目實(shí)施效果;選擇合適的做法組合實(shí)施此類項(xiàng)目可以提高其效果。結(jié)論:訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策適合當(dāng)前我國國情，同時不少國外經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒:加大資金投入，加強(qiáng)管理和評價，加強(qiáng)部門合作，進(jìn)一步完善訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)。

　　【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生人才;農(nóng)村地區(qū);國際經(jīng)驗(yàn);經(jīng)濟(jì)激勵;強(qiáng)制農(nóng)村服務(wù)

　　農(nóng)村地區(qū)缺少優(yōu)秀的衛(wèi)生人才是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低的主要原因之一。基層衛(wèi)生人才是我國衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才整體素質(zhì)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才規(guī)模，對健全我國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系、提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑，是實(shí)現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求的關(guān)鍵。［1］

　　1為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的國際經(jīng)驗(yàn)

　　世界上許多國家均存在著城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力分布不均，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺的問題。［6-7］為解決這一問題，一些國家采取了相應(yīng)措施，美國、日本、澳大利亞等國家在解決農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才短缺問題方面有很多不同的做法和經(jīng)驗(yàn)。［8-10］

　　1.1美國

　　美國醫(yī)生總量可以基本滿足國民健康需求，但城鄉(xiāng)分布不均，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才非常匱乏。為解決這一問題，美國部分地區(qū)在州政府的支持下采取了一系列以大學(xué)為依托的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃。醫(yī)生短缺地區(qū)計(jì)劃(PhysicianShortageAreaProgram，PSAP)是1974年賓夕法尼亞州政府和杰斐遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院為緩解賓夕法尼亞州農(nóng)村醫(yī)生缺少狀況而采取的措施。［11］從本地區(qū)所有報考學(xué)生中招錄15名具有農(nóng)村背景且愿意到農(nóng)村地區(qū)從事家庭醫(yī)生的學(xué)生作為培養(yǎng)對象。［12］學(xué)校培養(yǎng)期間實(shí)行導(dǎo)師制，每一名參加PSAP項(xiàng)目的學(xué)生均有一名專門的農(nóng)村醫(yī)生作為導(dǎo)師。［13］大學(xué)第三學(xué)年到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行家庭醫(yī)生實(shí)習(xí)，第四學(xué)年進(jìn)行家庭醫(yī)生門診實(shí)習(xí)，提前了解將來在農(nóng)村地區(qū)工作模式。地方政府以小額貸款方式對PSAP項(xiàng)目學(xué)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。［14］盡管沒有強(qiáng)制學(xué)生畢業(yè)后到農(nóng)村地區(qū)工作，但是地方政府希望參加PSAP項(xiàng)目的學(xué)生畢業(yè)后能自愿選擇到農(nóng)村地區(qū)從事家庭醫(yī)生。

　　1.2日本

　　日本農(nóng)村醫(yī)生短缺問題非常嚴(yán)重，單位人口醫(yī)生數(shù)在30個OECD國家中排名非常靠后。為培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生，地區(qū)聯(lián)合會向日本內(nèi)閣提交請?jiān)笗粲醭闪⒁粋€專門培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院校，請?jiān)负芸毂徽杉{。1972年日本內(nèi)政部和47個地方政府共同建立了自治醫(yī)科大學(xué)(JichiMedicalUniversity，JMU)。自治醫(yī)科大學(xué)是日本國內(nèi)唯一一所針對農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)生的大學(xué)，主要任務(wù)是培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生并在全國范圍內(nèi)分配。成立自治醫(yī)科大學(xué)的費(fèi)用由國家政府和地區(qū)政府各承擔(dān)一半，47個地區(qū)政府額外增加一部分投資組成一個資金池，用于學(xué)校的管理和學(xué)生培養(yǎng)。學(xué)校和各地區(qū)政府合作，每年從各地區(qū)考生中選擇2～3名畢業(yè)后愿意回農(nóng)村行醫(yī)的學(xué)生到自治醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行培養(yǎng)，每年全國共招生100人左右，學(xué)制6年。入學(xué)前學(xué)生需要和生源所在地區(qū)政府管理部門和自治醫(yī)科大學(xué)簽訂合同，學(xué)生在校期間的學(xué)費(fèi)由地區(qū)政府承擔(dān)，學(xué)生畢業(yè)后必須先到自己所在地區(qū)完成為期9年的服務(wù)。自治醫(yī)科大學(xué)根據(jù)學(xué)生將來到農(nóng)村地區(qū)工作專門設(shè)計(jì)出針對性的6年醫(yī)學(xué)培養(yǎng)。［19］在醫(yī)學(xué)教育過程中增加了演講活動，由經(jīng)驗(yàn)豐富的農(nóng)村醫(yī)生為學(xué)生做有關(guān)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方面的演講。學(xué)生在第5學(xué)年必須到家鄉(xiāng)所在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)。除此之外，地區(qū)聯(lián)合會也會邀請學(xué)生到農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。學(xué)生畢業(yè)后的工作派遣由地區(qū)主管部門負(fù)責(zé)，這些部門根據(jù)人口多寡和供需平衡統(tǒng)一分配，畢業(yè)生必須先到地區(qū)綜合醫(yī)院進(jìn)行3年崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后再到農(nóng)村地區(qū)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供6年醫(yī)療服務(wù)，地區(qū)主管部門負(fù)責(zé)監(jiān)督畢業(yè)生的合約履行情況。合同履行完后畢業(yè)生可自由選擇是否繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)工作。違反合約的學(xué)生必須一次性還清政府為其投入的6年醫(yī)學(xué)教育費(fèi)用，合計(jì)約22600000日元(合18333美元)，另外還需要收取每年10.0%的利息。［21-22］

　　2不同國家為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才項(xiàng)目情況

　　不同國家實(shí)施的為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的項(xiàng)目或政策設(shè)計(jì)不盡相同，有些項(xiàng)目將經(jīng)濟(jì)激勵與強(qiáng)制農(nóng)村地區(qū)服務(wù)相結(jié)合［38］，也有些項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)教育中添加農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)內(nèi)容并提供獎學(xué)金［39］。12個項(xiàng)目中，4個(33.3%)來自美國，3個(25.0%)來自澳大利亞，2個(17.0%)來自泰國，日本、南非和中國各1個。美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家開展此類項(xiàng)目較多，發(fā)展中國家開展這類項(xiàng)目較少。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)中，招收有農(nóng)村背景的學(xué)生和到農(nóng)村實(shí)習(xí)是最常見做法，有11個(91.7%)項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)教育中加入了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，有10個(83.3%)項(xiàng)目招收來自農(nóng)村的學(xué)生。接下來是經(jīng)濟(jì)激勵，有8個(66.7%)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵，有6個(50%)項(xiàng)目實(shí)行導(dǎo)師制和強(qiáng)制農(nóng)村地區(qū)服務(wù)。［40］同一項(xiàng)目中通常會將不同的做法組合起來實(shí)施［41］，如日本自治醫(yī)科大學(xué)的項(xiàng)目同時包含招收農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生、實(shí)行導(dǎo)師制、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)、免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育、強(qiáng)制在農(nóng)村地區(qū)提供服務(wù)。不同的項(xiàng)目會將不同的做法組合起來，形成一個綜合的項(xiàng)目，增強(qiáng)其實(shí)施效果(表1)。

　　3項(xiàng)目研究與評價

　　大部分文獻(xiàn)利用隊(duì)列研究和橫斷面調(diào)查對項(xiàng)目進(jìn)行研究和評價。在48篇文獻(xiàn)中，使用隊(duì)列研究的文獻(xiàn)有14篇(29.2%)，另外有20.8%的文獻(xiàn)采用橫斷面調(diào)查，5篇文獻(xiàn)采用系統(tǒng)綜述的方法對不同國家的項(xiàng)目進(jìn)行歸納分析(表2)。為評價項(xiàng)目的效果，不同研究使用的指標(biāo)不一，但最常使用的是畢業(yè)后到農(nóng)村工作的比例和N年保留率，項(xiàng)目實(shí)施前后農(nóng)村醫(yī)生的比例、違約畢業(yè)生比例等指標(biāo)僅在個別文獻(xiàn)中出現(xiàn)。從評價指標(biāo)結(jié)果中可以看出，參加自治醫(yī)科大學(xué)項(xiàng)目和姆斯伍德友誼獎學(xué)金項(xiàng)目的畢業(yè)生到農(nóng)村工作的比例較高，分別為85.0%和75.0%，項(xiàng)目實(shí)施效果較好。不同研究使用了不同年數(shù)的保留率，因此不能使用保留率對不同項(xiàng)目的實(shí)施效果進(jìn)行比較。［42］

　　4啟示

　　4.1組合實(shí)施多項(xiàng)措施，鼓勵多個部門參與

　　多數(shù)國家均組合實(shí)施多項(xiàng)措施來實(shí)施項(xiàng)目，并且產(chǎn)生了良好的效果。美國實(shí)行醫(yī)學(xué)教育和經(jīng)濟(jì)激勵結(jié)合，如PSAP項(xiàng)目、招收農(nóng)村生源、實(shí)行導(dǎo)師制、加入農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)并提供助學(xué)貸款。日本將醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)濟(jì)激勵和強(qiáng)制農(nóng)村服務(wù)三項(xiàng)結(jié)合。自治醫(yī)科大學(xué)招收農(nóng)村生源、實(shí)行導(dǎo)師制、到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)、免費(fèi)的醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后強(qiáng)制到農(nóng)村地區(qū)工作9年。澳大利亞與美國類似，將醫(yī)學(xué)教育與獎學(xué)金制度結(jié)合，學(xué)生需要到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，地方政府提供一定的獎學(xué)金或助學(xué)金。泰國將經(jīng)濟(jì)激勵和強(qiáng)制服務(wù)結(jié)合，南非將醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)濟(jì)激勵和強(qiáng)制服務(wù)結(jié)合。

　　4.2項(xiàng)目管理和評價是提高項(xiàng)目實(shí)施效果的關(guān)鍵

　　在項(xiàng)目管理方面，日本和美國均有豐富經(jīng)驗(yàn)。自治醫(yī)科大學(xué)和地區(qū)政府合作，成立專門的部門對學(xué)生培養(yǎng)和履行合約進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，督促學(xué)生認(rèn)真完成臨床課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)，并對學(xué)生畢業(yè)后履行合約過程進(jìn)行監(jiān)督。學(xué)生成績達(dá)不到要求，無法順利畢業(yè)或者違背合約不到農(nóng)村地區(qū)工作，將按照合約規(guī)定警告學(xué)生，嚴(yán)重者甚至終止合約向?qū)W生征收違約金。美國則采用導(dǎo)師制，每位參加項(xiàng)目的學(xué)生會和一位導(dǎo)師簽約，導(dǎo)師由在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任，學(xué)生學(xué)習(xí)和就業(yè)過程均在導(dǎo)師的監(jiān)督下。而我國訂單定向培養(yǎng)沒有專門的監(jiān)督部門，地方衛(wèi)生局和學(xué)生簽訂合約后將學(xué)生全權(quán)委托給醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)，衛(wèi)生行政部門只負(fù)責(zé)簽約和學(xué)生就業(yè)，醫(yī)學(xué)院校只負(fù)責(zé)招生和學(xué)生培養(yǎng)，財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)費(fèi)用，各個部門功能獨(dú)立。［46-47］

　　5建議

　　5.1加強(qiáng)參與訂單定向項(xiàng)目的多部門之間的合作

　　訂單定向政策的實(shí)施需要多個部門、多級政府密切合作。該項(xiàng)目實(shí)施過程涉及衛(wèi)生、教育、財(cái)政、人社、發(fā)改、編辦等多個部門，涉及中央和地方多級政府，需要多個部門通力合作，各級政府大力支持。在訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)盡早與各地方衛(wèi)生行政部門和人力資源與社會保障部門協(xié)調(diào)聯(lián)系，落實(shí)醫(yī)學(xué)生的工作就業(yè)，尤其是解決畢業(yè)生的編制和待遇問題。

　　5.2加強(qiáng)對訂單定向項(xiàng)目的管理和評價

　　地方衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)與學(xué)校合作，定期進(jìn)行交流活動，了解學(xué)生在學(xué)校的學(xué)習(xí)生活狀態(tài)。對學(xué)習(xí)不積極的學(xué)生進(jìn)行督促，對學(xué)習(xí)努力的學(xué)生提出表揚(yáng)或者獎勵。盡力解決定向生的擔(dān)憂和疑惑，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，提高履約率。同時，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該邀請第三方評估機(jī)構(gòu)或者學(xué)校等科研單位對項(xiàng)目實(shí)施過程和結(jié)果進(jìn)行評價。對項(xiàng)目出現(xiàn)的問題及時改進(jìn)，保證項(xiàng)目能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)。

　　參考文獻(xiàn)

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