[ 摘　要 ] 目的 ：觀察腦血管造影及顱外頸動脈狹窄介入術后并發癥情況，探討其診斷策略與防治對策。方法 ：整理我科 452 例顱外頸動脈狹窄患者的臨床資料，患者均經腦血管造影明確診斷，接受同期腔內支架成形術(CAS)治療，統計其術后 30 天內并發癥發生情況，探討并發癥的發生原因、診斷方法與處理對策。結果 ：452 例 514 處病變中，282 處恢復正常管徑，149 處狹窄程度減少≥ 90%，其余 83 處狹窄程度減少≥ 80%，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%。452 例患者中，共有 74 例(16.37%)發生術后并發癥，其中腦血管痙攣 41 例，心梗、心絞痛 14 例，腦梗死 12 例，心衰 6 例，腦動脈破裂死亡 1 例。結論 ：CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果確切，但患者術后并發癥發生率較高，重視介入術后并發癥的預防與診治，是提高手術安全性、改善患者預后質量的關鍵。

　　[ 關鍵詞 ]　腦血管造影 ;顱外頸動脈狹窄 ;介入治療 ;并發癥

　　顱外頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的獨立危險因素，該類患者即便給予抗血小板聚集、抑制斑塊形成等藥物治療，患者 2 年內卒中發生率仍高達 35% 以上 [1]。隨著血管內治療技術的成熟與支架材料的發展，近 20 年來，頸動脈狹窄腔內支架成形術(CAS)提高腦血流灌注、預防腦卒中的效果已得到廣泛認可 [2]。作為一種有創術式，患者 CAS 術后仍存在支架相關并發癥、血栓栓塞事件等頸部并發癥及顱內并發癥發生風險，且同期腦血管造影也存在一定的安全風險 [3]。本文回顧了我科 452 例顱外頸動脈狹窄患者血管造影檢查、CAS 術后并發癥發生情況，望為患者術后并發癥的防治提供參考。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　452 例患者均經腦血管造影明確診斷，接受同期 CAS 治療且臨床資料保存完整。男 307 例，女 145 例，年齡 35 ～ 83 歲，平均(62.91±8.49)歲，合并癥 ：高血壓 381 例，糖尿病 166 例，高脂血癥 151 例，冠心病 149 例 ;臨床表現 ：反復短暫性腦缺血發作 315 例，腦梗死病史 58 例，急性腦梗死 50 例，反復頭暈 29 例。

　　1.2　介入方法

　　術前常規處理，經 DSA 明確狹窄程度，經股動脈置入動脈鞘管，將引導管置于狹窄處近端，置入腦保護裝置并于狹窄上方 3 ～ 5 cm 處釋放。根據狹窄病變長度及血管直徑，選取合適型號的自膨式支架，送至狹窄段，經腦血管造影證實位置良好后釋放，撤出腦保護裝置、導管。452 例患者共檢出狹窄病變 514 處，置入支架 514 枚，右側頸動脈 208 枚，左側頸動脈 306 枚，術中均以頸動脈保護裝置攔截栓子，51 處病變于支架置入前使用小球囊預擴張。術后給予依達拉奉、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝、抗血小板。術后 24 h 復查頭顱 CT，若見腦出血征象則立即停用抗凝、抗血小板藥物并給予對癥處理。整理患者臨床資料，統計其術后狹窄恢復情況及術后 30 d 內并發癥發生情況。

　　2　結果

　　2.1　狹窄恢復情況

　　術后腦血管造影顯示，514 處病變中，282 處恢復正常管徑，149 處狹窄程度減少≥ 90%，其余 83 處狹窄程度減少≥ 80%，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%。

　　2.2　術后并發癥發生情況

　　452 例患者中，共有 74 例(16.37%)發生術后并發癥，其中腦血管痙攣 41 例，心梗、心絞痛 14 例，腦梗死 12 例，心衰 6 例，腦動脈破裂死亡 1 例。

　　3　討論

　　3.1　CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果與安全性

　　腦血管造影是診斷顱外頸動脈狹窄的首選方法，同時，造影結果可為頸動脈狹窄的臨床治療提供可靠參考 [4]。重度頸動脈狹窄(狹窄≥ 70%)患者以頸動脈內膜切除術(CEA)解除狹窄，可使患者 2 年卒中發生率降至 10% 以下 [5-7]。然而，CEA 較大的創傷、相對復雜的操作以及術中較長的血流阻斷時間均導致其安全性不夠理想，患者術后 1 年內死亡率仍高達 12.6%[8]。

　　一項多中心、大樣本國際研究結果顯示，在嚴格保護頸動脈的基礎上，CAS 治療頸動脈狹窄可達到與 CEA 相仿的治療效果，且臨床原因所致病損血管重建率更低，此外，患者心梗、顱神經損害等并發癥發生風險也得到有效控制[9]。因此，近年來 CAS 在顱外頸動脈狹窄的治療中應用愈發廣泛，但隨著樣本量的增加，關于 CAS 術后并發癥的報道也逐漸增多 [10]。

　　此次研究 452 例患者腦血管造影共檢出病變血管 514 處，經 CAS 治療后，患者平均殘余狹窄率為(10.25±1.73)%，顯現出該方案確切的臨床效果，然而，患者術后并發癥發生率也達到 16.37%，與多數文獻報道一致 [11-12]。

　　3.2　CAS 術后并發癥的預防、診斷及處理

　　在本次研究中，患者 CAS 術后腦血管痙攣發生率最高，與術中導管、導絲以及保護裝置對血管的支撐、刺激作用有關 [13]。強調術前尼莫地平泵注，術中盡量縮短操作時間以降低導管導絲、支架、造影劑等對血管的長時間刺激，是預防腦血管痙攣發生的關鍵，同時，頸動脈保護裝置的直徑應略小于血管直徑，保護裝置釋放后應避免移動，也是有效預防術后腦血管痙攣的重點所在 [14]。

　　患者心梗、心絞痛發生率僅次于腦血管痙攣，該類患者往往為雙側頸動脈嚴重狹窄，患者同時存在冠脈狹窄 [15]，手術后心肌缺血，即出現心絞痛甚至心梗。

　　引發 CAS 術后腦梗死的原因眾多，血小板在暴露的血管內膜下聚集形成、頸動脈再狹窄或殘余狹窄、支架移位均可加劇血栓形成或斑塊脫落風險，并導致單側面紋變淺、伸舌偏側甚至單側肢體活動障礙、昏迷等臨床表現 [16]。對于術后腦梗死的預防，應強調術前抗血小板藥物的應用、術中全身肝素化，同時，強調術中謹慎、輕柔操作，對于降低栓子脫落、預防腦梗死發生也有著重要意義。

　　發生心衰患者術前心功能不佳，左室射血分數偏低，一旦手術時間長，補液量大，則引發急性心衰。

　　本組病例 CAS 術后腦動脈破裂發生率不高，高度狹窄的血管擴張后，遠端血流量的突然增加易造成腦過度灌注突破，進而導致血管再灌注損傷甚至破裂出血 [17]。腦血管破裂出血者往往出血量較大，出血死亡率高，及時給予脫水、降壓、中和肝素等處理，能夠在一定程度上挽救患者生命，全面掌握 CAS 適應證、禁忌證，嚴格開展圍術期控制性降壓，是預防術后腦動脈破裂的重要手段。

　　系統性并發癥是指術后血壓、心率下降等，據報道， CAS 術后系統性并發癥發生率高達 75% 以上 [18]，故本研究并未將其作為一項術后并發癥單獨列出，但對于血壓、心率下降明顯的高危患者而言，亦應考慮給予多巴胺、阿托品等藥物提升血壓、心率，盡可能避免生理狀態變化對術后恢復及患者預后質量造成的不良影響。

　　除上述 30 天內并發癥外，CAS 術后斑塊突出、支架近遠端并發癥及系統性并發癥亦較為常見，其中，斑塊突出是指斑塊自支架網眼突出 0.5 mm 以上，可引發支架再狹窄以及栓子脫落，通過高分辨率腦血管造影、彩色多普勒超聲一般可明確診斷，強化抗血小板、抗凝治療，必要時實施球囊擴張或二次支架置入術，能夠避免斑塊突出所致不良后果。支架近端并發癥以頸總動脈夾層最為常見，支架遠端并發癥包括頸動脈夾層、保護傘堵塞、保護傘回收困難、血管成角等，前者多由內膜損傷所致，后者發生原因包括球囊擴張、頸動脈走行迂曲等，雖然多數患者經治療后可獲得滿意的恢復效果，但支架相關并發癥的預防仍不容忽視。

　　綜上所述，雖然 CAS 治療顱外頸動脈狹窄的效果確切，但其術后并發癥發生率也處于較高水平，強調術前評估及預處理、術中規范操作，并針對各類并發癥設定相應預防、診斷及處理策略，是提高安全性的重中之重。相關論文可參考：急性心腦血管病急救體會

　　參　考　文　獻

　　[1] DONG S, PENG Z, TAO Y, et al. Metabolic syndrome is associated with increased risk of short-term post-procedural complications after carotid artery stenting[J]. J Neurol Sci, 2017, 38(11): 1933-1939.

　　[2] FOREMAN P M, HARRIGAN M R. C a r o t id A r t e r y Angioplasty and Stenting Without Distal Embolic Protection Devices[J]. Neurosurgery, 2016, 80(1): 66-66.

　　[3] 張志勇 , 劉尊敬 , 田朝暉 , 等 . 頸內動脈顱外段嚴重迂曲伴重度狹窄支架成形術的臨床分析 [J]. 中華醫學雜志 , 2015, 95(25): 1980-1985.

　　[4] 霍穎超 , 嚴家川 , 周華東 . 顱外頸動脈和椎動脈狹窄支架置入術圍術期并發癥及危險因素分析 [J]. 中華老年心腦血管病雜志 , 2016, 18(11): 1124-1128.

　　[5] ROSENFIELD K, MATSUMURA J S, CHATURVEDI S, et al. Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis[J]. N Engl J Med, 2016, 374(11): 1011-1020.

　　[6] BROTT T G, HOWARD G, ROUBIN G S, et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis[J]. N Engl J Med, 2016, 374(11): 1021-1031.

　　[7] HOPF-JENSEN S, MARQUES L, PREISS M, et al. Initial clinical experience with the micromesh Roadsaver carotid artery stent for the treatment of patients with symptomatic carotid artery disease[J]. J Endovasc Ther, 2015, 22(2): 220-225.

　　[8] BONATI L H, DOBSON J, FEATHERSTONE R L, et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial[J]. Lancet, 2015, 385(9967): 529-538.

　　[9] 買買提力 ·艾沙, 翟志朋 , 高瑞萍 , 等 . 腦保護裝置下顱外頸動脈狹窄血管內支架成形術的隨訪觀察 [J]. 中國神經精神疾病雜志 , 2016, 42(5): 287-291.

　　[10] NANTO M, GOTO Y, YAMAMOTO H, et al. Complications and Predictors of Hypotension Requiring Vasopressor after Carotid Artery Stenting[J]. Neurol Med Chir, 2017, 57(3): 115- 121.

　　[11] DOIG D, TURNER E L, DOBSON J, et al. Predictors of stroke, myocardial infarction or death within 30 days of carotid artery stenting: results from the International Carotid Stenting Study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2016, 51(3): 327-334.

　　[12] 郭旭 , 博力楊 , 畢齊, 等 . 腦 CT 灌注成像聯合頸動脈高分辨磁共振成像在顱外段頸動脈狹窄診斷及支架成形術中的應用 [J]. 心肺血管病雜志 , 2015, 34(8): 606-610.

　　[13] HONG J H, SOHN S I, KWAK J, et al. Dose-Dependent Effect of Statin Pretreatment on Preventing the Periprocedural Complications of Carotid Artery Stenting[J]. Stroke, 2017, 48(7): 1890-1894.

　　[14] 靳志濤 , 鞠鵬 , 楊慧娟 , 等 . 經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療術中同期腦血管造影的應用研究 [J]. 中華保健醫學雜志 , 2015, 17(4): 317-320.

　　[15] HOWARD G, ROUBIN G S, JANSEN O, et al. Association bet ween age a nd r isk of st roke or deat h f rom ca rot id endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials[J]. Lancet, 2016, 387(10025): 1305-1311.

　　[16] JALBERT J J, NGUYEN L L, GERHARD-HERMAN M D, et al. Outcomes after carotid artery stenting in Medicare beneficiaries, 2005 to 2009[J]. JAMA Neurol, 2015, 72(3): 276- 286.

　　[17] RANTNER B, KOLLERITS B, ROUBIN G S, et al. Early endarterectomy carries a lower procedural risk than early stenting in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery: results from 4 randomized controlled trials[J]. Stroke, 2017, 48(6): 1580-1587.

　　[18] MASUO O, TERADA T, MATSUMOTO H, et al. Haemorrhagic complication following percutaneous transluminal angioplasty for ca rot id st e nosis[J ]. Act a Neu ro ch i r u rg ica , 2000, 142(12):1365-1368.