摘要：目的：探討急診中絞窄性腸梗阻的多排螺旋 CT(MDCT)的影像表現。方法：分析經手術證實的 29 例絞窄性腸梗阻(SIO)患者的臨床資料及 MDCT 資料，經多方位重建和多窗位的技術處理，對絞窄性腸梗阻患者 CT 的腸管影像改變(腸腔的擴張、積液、腸壁厚度、密度的改變)，腸系膜的 CT 影像改變(腸系膜的模糊積液、旋轉、門靜脈的變化)，腹腔內的 CT 影像改變(腹水、氣腹)及增強 CT 影像改變(腸壁的強化改變，腸系膜血管是否栓塞)深入研究。結果：29 例患者中共檢出腸腔擴張、積液 26 例，腸壁密度變化、增厚 18 例，腸壁、門靜脈內積氣 2 例，腸系膜的模糊、積液 19 例，纜繩征 11 例，漩渦征 9 例，鳥嘴征 5 例，腹腔積液 12 例，腸系膜血管栓塞 3 例及腸壁不強化 5 例。結論：多排螺旋 CT 識別絞窄性腸梗阻的 MDCT 征象細節對提高絞窄性腸梗阻的診斷及其鑒別診斷有較好的應用價值。

　　關鍵詞：絞窄性腸梗阻;多排螺旋 CT;重建;征象

　　絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction，SIO)臨床征象復雜、變化快，不僅有腸管生理病理的變化，而且可致全身功能的紊亂，是臨床工作中常見可威脅生命的急腹癥之一。MDCT 可行薄層掃描，其掃描速度快，且具明顯的多平面重建等優點，更全面、直觀地顯示 SIO 的細節，大大提高了診斷準確率。本文收集我院 2014 年 5 月至 2017 年 12 月間 29 例絞窄性腸梗阻患者的臨床資料及 MDCT 影像資料進行分析研究，總結 SIO 病理變化及影像特征，以期提高 SIO 的影像診斷價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例資料

　　本組 29 例經手術證實的 SIO 患者均有完整的 MDCT 資料和臨床資料。男性 18 例，女性 11 例，年齡 39～71 歲，平均 58.5 歲，所有病例均有腹脹和持續性腹痛，惡心嘔吐并肛門停止排便和排氣等癥狀，體檢觸診均有腹部壓痛，腸鳴音亢進，大部分患者來自急診科。

　　1.2 掃描方法

　　采用 TOSHIBA Acquilion 16 排 CT 對患者行自膈頂至恥骨聯合上方的全腹容積掃描，對所有能配合的患者掃描前作呼吸訓練，盡量做到深吸氣后屏氣掃描，其中 9 例增強掃描。使用規格為 300 mg/mL 非離子型造影劑碘海醇 90 mL，高壓注射器注射速率 3.0 mL/s。進行二期掃描，動脈期時間 25 s、門脈期時間 65 s，所有數據傳送至設備自帶的工作站進行圖像后處理。

　　1.3 評價的標準和圖像分析方法

　　術中絞窄性腸管的判斷標準：腸壁失去蠕動力和張力，腸管塌陷其顏色變深漸黑，且刺激后反應少。CT 判斷腸壁增厚和腸腔擴張的標準：小腸壁的厚度 > 3 mm，結腸壁的厚度 > 5 mm，小腸腸腔徑 > 3 cm，結腸腸腔徑 > 6 cm [1]。原始掃描圖像數據傳送至工作臺，由兩位資深的診斷醫師對圖像進行多平面、多角度重建，曲面重建(MPR)及容積再現(VR)來觀察腸管、腸系膜及腹腔的影像征象的變化，均作詳細記錄，若有見解不同，經上級醫師協同分析以統一診斷意見。

　　2 結果

　　2.1 病因及征象

　　本組 SIO 中，11 例由腸粘連引起、6 例腸扭轉引起、3 例由腫瘤引起、3 例腹內疝、3 例由腸系膜上動脈栓塞引起、1 例腸套疊、2 例腹股溝斜疝。SIO 的主要影像征象：腸腔擴張、積液 26 例，腸壁密度變化、增厚 18 例，腸壁、門靜脈內積氣 2 例，腸系膜模糊、積液 19 例，纜繩征 11 例，漩渦征 9 例，鳥嘴征 5 例，腹腔積液 12 例，腸系膜血管栓塞 3 例，腸壁不強化 5 例。

　　2.2 MDCT 征象

　　腸管 CT 的影像改變：① 腸腔擴張積液，主要表現為腸腔管徑的擴張，管腔內充滿相對低密度液體影(圖 1);② 腸壁的增厚、靶征，小腸的腸壁厚度超過 3 mm 為異常，結腸的腸壁厚度大于 5 mm 為異常，有時可見多層結構，稱“靶征” [2](圖 2);③ 腸壁的密度改變，低密度為水腫，高密度為腸壁的出血[3](圖 3)。

　　腸系膜的 CT 影像改變：① 腸系膜的積液，腸系膜密度均勻增高(圖 4);② 腸系膜血管纜繩征，增粗充血的腸系膜血管影，邊緣毛糙模糊形似扇形纜繩，不能只在橫斷位上觀察，圖像重組多方觀察(圖 5);③ 旋渦征，伴有腸結構扭轉的同心圓樣腸系膜軟組織影，其內有飄帶樣脂肪低密度影 [4](圖 6);④ 鳥嘴征，腸扭轉的腸段較短，約短于 50 cm，擴張的腸管與萎陷的腸管的移行向某點集中逐漸變尖，形似鳥嘴 [5](圖 7)。⑤ 腸系膜和門靜脈的積氣，梗阻段腸壁層內見串珠樣及弧形線狀的氣體透亮影(圖 8)，門靜脈及其分支的積氣，肝內可見類似枯枝狀的積氣影，似肝內膽管積氣 [6]。

　　腹腔的變化：① 腹水征，由于腸系膜血管閉塞而致腸壁及腸系膜結構缺血，進而在腹腔內或腸系膜產生滲出液(圖 9);② 氣腹，腸壁的壞死穿孔，可見肝頂部平面和前腹壁下方見短條狀或小帶狀極低密度影，CT 值明顯低于脂肪(圖 10)。

　　增強 CT 影像改變：① 腸壁的不強化多表示腸壁壞死，對急性腸系膜缺血有特異性 [7](圖 11);② 腸系膜血管的栓塞，增強時腸系膜的血栓均呈低密度充缺改變

　　3 討論

　　3.1 SIO 的病因及病理變化

　　常見的 SIO 病因，有腸粘連、腸扭轉、腸套疊、腹外疝、血管及腫瘤性病變，SIO 多因腸系膜血管壁受壓、血管的栓塞及腸腔壓力的增加而致腸壁血運形成障礙。該病早期是梗阻段腸管的解剖及功能變化，繼而靜脈回流受阻，腸壁小靜脈淤血，毛細血管缺氧致增加通透性，有血性滲液進入腸腔及腹腔，致體液及電解質的丟失，進而腸壁的血運障礙加重、繼發感染、壞死而引起一系列臨床危癥狀[8]。

　　3.2 SIO 的 MDCT 征象的病理機制

　　3.2.1 腸腔擴張積液

　　SIO 的患者，由于梗阻段的腸壁缺血缺氧且蠕動減弱，腸壁則發生滲液及出血，進入腸腔聚積擴張所致。腸腔的擴張、腸腔中的積液量，常與腸梗阻的程度及時間成正比。腸液 CT 值多為 21～41 HU，CT 值 > 30 HU 則提示有腸壁出血伴滲液 [9]。腸腔擴張、積液是 SIO 的常見征象，但腸腔擴張、積液，部分腸腔內可見到氣液平影，不是 SIO 的特有征象，亦可見于單純型腸梗阻。

　　3.2.2 腸壁增厚和靶征

　　由于腸系膜靜脈回流受阻，而使毛細血管濾壓增加，進而腸系膜動脈血運障礙使腸壁發生壞死、感染致腸壁出現水腫、淤血、增厚。CT 影像上可見梗阻段的腸管壁明顯厚于周圍腸管。腸壁的水腫以粘膜下層為著，而其他三層結構相對較輕，梗阻段的腸管 CT 上表現多層環層結構，形似靶環，稱為“靶征”。腸壁增厚、靶征提示 SIO，發生率約 76%～90%[10]。腸壁增厚程度也取決于腸腔擴張情況，若腸腔過分擴張則腸壁增厚不明顯。另外腸道炎癥、腫瘤等 CT 上均可見腸壁增厚，應注意鑒別，如潰瘍性結腸炎 CT 上也可見靶征。腸壁密度增高多由于腸壁壁間出血所致，CT 上可見腸壁局限于粘膜下層或彌漫性密度增高。

　　3.2.3 腸系膜模糊和積液

　　由于腸系膜靜脈回流障礙，腸系膜的壞死，低滲透壓的膠液積于腸系膜。CT 表現為梗阻段的腸袢周圍腸系膜模糊、密度增高。SIO 的征象中，腸系膜積液具有很高的價值，表明梗阻的閉袢已形成 [11]。工作中影像需結合臨床癥狀分析作出準確診斷，此征象亦可見于腸道的炎癥或腫瘤。

　　3.2.4 腸系膜血管纜繩征

　　此征主要發生在腸系膜血管充血水腫、滲出的患者，CT 多表現密度增高、邊緣毛糙扇形增粗似纜繩樣，此征象與梗阻的發病機理、發病情況的快慢及缺血的嚴重程度有關，對腸系膜血管栓塞的診斷具有特征性，應多軸位處理觀察血管。

　　3.2.5 漩渦征

　　系指腸系膜靜脈回流受阻，腸系膜及其血管擴張、增粗、扭曲發生牽拉、盤繞聚集形成渦形改變。常見于發生腸扭轉的患者，漩渦征見于上腹部，則要注意是否有腹內疝的存在;中腹部漩渦征常為單純小腸扭轉;下腹部漩渦征則應觀察是否有乙狀結腸扭轉 [12]。

　　3.2.6 腸壁和門靜脈積氣

　　由于腸壁缺血缺氧，使腸壁壞疽，腸粘膜破裂，腸腔內大量氣體積聚擴張，腸腔氣體壓力升高，部分氣體經糜爛的腸壁面進入梗阻段腸壁的肌層及漿膜下，繼而進入腸系膜靜脈、甚至門靜脈內。CT 表現為腸壁壁層內見弧線狀或串珠的透亮氣體影。門靜脈及其分支的積氣表現為類似肝內膽管積氣枯枝樣的透亮氣體影。此為少見征象，對急性腸梗死具有特征性，一般提示預后不佳 [13]。

　　3.2.7 腸系膜血管栓塞

　　CT 平掃時可見密度增高的腸系膜的血管腔，與同層面的主動脈相比密度增高，且可見血管壁的斑點斑塊樣的鈣化。增強后可見管腔內的局限性充盈缺損，顯示有血栓的形成。利用 MPR 及 VR 技術等后處理重建技術可直觀全面地表現血管栓塞的位置。

　　3.2.8 腸壁異常強化

　　腸壁強化出現持續強化、延遲強化或弱強化，則說明腸壁發生損傷。如果增強后持續強化，說明是可逆性的，是腸壁早期缺血改變，腸壁尚未壞死。不可將持續強化視為正常，去除外因，可致淤血、水腫減輕。如果增強后延遲強化或弱強化說明腸壁的血供情況差或已全部中斷，多已導致腸管的壞死 [14]。

　　3.2.9 腹水

　　SIO 由于梗阻段腸系膜的血管閉塞而致腸壁及腸系膜缺血，產生滲出聚積于腸系膜或腹腔內。SIO 腹水的 CT 值高于一般腹水約 10～20 HU，CT 超過 25 HU 則提示血性腹水[15]。有血性腹水的腸梗阻患者應考慮絞窄性的腸梗阻。

　　隨多排螺旋 CT 的發展，在 SIO 的診斷中已廣泛應用。若臨床擬診 SIO 的患者 CT 掃描后，在原始的薄層圖像上運用 MRP 進行橫斷、冠狀、矢狀面重建獲得二維圖像，必要時獲得沿腸管走行方向的二維圖像尋找梗阻的腸袢;若同時發現“漩渦征”、“纜繩征”、 “靶征”，腸系膜模糊和積液，腸壁積氣、門靜脈積氣，腸壁異常強化，腸系膜血管栓塞等征象的一種或以上，即可作出 SIO 的診斷。MPR 的重建圖像，也可幫助外科醫生多角度、多方位進行 SIO 觀察，使外科醫生明確梗阻的部位及周圍組織情況，掌握梗阻段解剖結構、病理改變信號及腸腔內變化，梗阻段腸管周圍腹膜、腸系膜的情況，便于順利手術。

　　總之，SIO 是常見的急腹癥之一，MDCT 是臨床工作中有效快速影像學的的診斷方法，準確率高。其多種后處理技術，可為 SIO 定位，從而定性診斷，熟練掌握 SIO 的 CT 征象，為臨床制定手術方案提供有力的佐證。 參考文獻

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