[ 摘　要 ] 目的 ：比較不同宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TRCA)預防術后再粘連的效果，為臨床實踐中術后再粘連預防方法的選擇提供參考。方法 ：96 例因人工流產術后腹痛、月經過少、不孕就診，并經超聲、宮腔鏡檢查明確宮腔粘連患者納入此次前瞻性對照研究。使用隨機數字表法將患者分別納入宮內節育器組、球囊支架組，各 48 例，患者均接受宮腔鏡下 TRCA 治療，宮內節育器組術畢宮腔內置入宮內節育器，球囊支架組術畢宮腔內置入球囊子宮支架。比較兩組患者及不同宮腔粘連程度患者再粘連發生情況、月經恢復情況、宮腔形態變化，分析不同方法預防再粘連的效果與適應證。結果 ：宮內節育器組再粘連發生率為 41.67%(20/48)，高于球囊支架組的 27.08%(13/48)，其術后 3 個月宮腔形態恢復有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 56.25%，差異有統計學意義(P < 0.05)。宮內節育器組術后 3 個月月經恢復有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 81.25%，差異有統計學意義(P < 0.05)。球囊支架組輕度者、中重度者總有效率高于宮內節育器組輕度者，兩組中重度者總有效率均低于同組輕度者，差異有統計學意義(P < 0.05)。結論 ：宮腔鏡下 TRCA 術后再粘連發生率較高，較宮內節育器放置而言，球囊支架置入在預防再粘連、改善月經、促進宮腔形態恢復方面的作用更為理想，但關于中重度宮腔粘連者治療方案的選擇仍有待進一步優化。

　　[ 關鍵詞 ]　宮腔鏡 ;宮腔粘連分離術 ;再粘連 ;預防

　　宮腔粘連是導致女性閉經、不孕的常見原因之一 [1]。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(TRCA)是首選治療方法，但患者術后仍面臨著較高的再粘連風險 [2]。目前臨床預防 TRCA 術后再粘連的方法多種多樣，但各有利弊，其預防效果與術前宮腔粘連程度有關，即對于重度粘連患者而言，往往無法取得滿意效果 [3-4]。此次研究對常用的宮內節育器、球囊支架預防方法效果進行了對比，旨在為臨床實踐中再粘連的預防提供參考依據。

　　1　對象與方法

　　1.1　研究對象

　　2015 年 7 月至 2017 年 10 月 96 例因人工流產術后腹痛、月經過少、不孕就診的并經超聲、宮腔鏡檢查明確宮腔粘連患者納入此次前瞻性對照研究。患者均接受 TRCA 治療，對此次研究知情同意且自愿參與 ;排除同時合并卵巢、垂體、下丘腦性閉經者，以及合并子宮肌瘤、子宮內膜息肉等其他可能造成月經紊亂的疾病者。使用隨機數字表法將患者分別納入宮內節育器組、球囊支架組，各 48 例。兩組患者年齡、病程、月經量、術前子宮內膜厚度、宮腔粘連分級等臨床資料比較，差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性。本研究已獲取我院醫學倫理委員會許可。

　　1.2　治療方案

　　患者 TRCA 治療參照文獻 [5]，術畢均行子宮內膜微刺激手術，并向宮腔內注射透明質酸鈉，劑量依宮腔大小而定，一般為 3 ～ 5 mL[6]。

　　宮內節育器組于術畢將宮內節育器置入宮腔內，宮內節育器型號選擇根據宮腔大小而定 [7]，術后第 2 d 起給予戊酸雌二醇口服，每日 1 次，每次 6 mg，持續 21 d ;術后第 12 d 給予黃體酮膠囊口服，每日 1 次，每次 200 mg，持續 10d ;停藥后于撤退性出血第 5 d 重復前述給藥流程，持續 3 個療程 [8]。

　　球囊支架組于術畢將球囊子宮支架置于宮腔內，球囊內注水 3 ～ 5 mL，手術 5 d 后取出，置入圓形或 T 型宮內節育器 ;戊酸雌二醇、黃體酮用藥方案同宮內節育器組。

　　1.3　觀察指標

　　兩組患者均于術后 3 個月行宮腔鏡復查，宮腔鏡檢查判斷標準 [9]，滿意 ：宮腔形態恢復正常，粘連完全分離，宮腔鏡下可見雙側宮角及輸卵管口 ;基本滿意 ：宮腔形態基本恢復，粘連未完全分離，可見雙側宮角及輸卵管口 ;不滿意 ：宮腔形態基本恢復，粘連未完全分離，可見單側宮角及輸卵管口，或雙側宮角及輸卵管口均不可見 ;以滿意、基本滿意判定為有效，不滿意判定為無效。

　　月經量恢復正常或基本正常為月經恢復 ;閉經者月經從無到有，但仍偏少，或經量減少者月經量較術前增多但仍低于正常月經量的 3/4 為月經改善 ;月經量與術前無異或較術前減少為無明顯變化 [10] ;以月經恢復、月經改善判定為有效，無明顯變化判定為無效。

　　按照患者術前宮腔粘連程度，比較輕度、中重度患者臨床治療效果，宮腔粘連程度判斷標準 [11]，輕度 ：宮腔粘連累及宮腔的 1/4 以下，輸卵管開口和宮腔上端病變較輕或清晰可見 ;中重度 ：宮腔粘連累及宮腔的 1/4 及以上，伴或不伴宮壁粘著，輸卵管開口及宮腔上端部分閉鎖或完全閉鎖。

　　臨床治療效果判定，治愈 ：月經恢復，宮腔形態滿意 ;有效 ：月經恢復或月經改善，宮腔形態滿意或基本滿意 ;無效 ：宮腔形態不滿意或(和)月經無明顯變化 [12] ;總有效率 =(治愈+有效)/ 總例數 ×100%。

　　1.4　統計學分析

　　對本臨床研究的所有數據采用 SAS 9.4 進行分析，計數資料以(n/%)表示，并采用 χ2 檢驗，計量資料以(x±s)表示，并采用 t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以 P < 0.05 為差異有統計學意義。

　　2　結果

　　宮內節育器組再粘連發生率為 41.67%(20/48)，高于球囊支架組的 27.08%(13/48)，差異有統計學意義(P < 0.05)。

　　2.1　宮腔形態變化和月經恢復情況

　　宮內節育器組術后 3 個月宮腔形態恢復有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 56.25%，差異有統計學意義(P < 0.05)。見表 1。宮內節育器組術后 3 個月月經恢復有效率為 56.25%，低于球囊支架組的 81.25%，差異有統計學意義(P < 0.05)。見表 2。

　　2.2　不同粘連分級臨床療效比較

　　球囊支架組輕度者、中重度者總有效率高于宮內節育器組輕度者，兩組中重度者總有效率均低于同組輕度者，差異有統計學意義(P < 0.05)。

　　3　討論

　　宮腔粘連的常見病因包括宮腔內操作及感染，前者又可分為妊娠因素、非妊娠因素，其中，與妊娠有關的宮腔手術如早孕負壓吸宮術、葡萄胎清宮術、中孕鉗刮術、自然流產刮宮術、人工胎盤剝離術、產后出血刮宮術及剖宮產術，均可導致子宮內膜基底層破壞，進而引發子宮壁前后粘連 [13]。

　　發生宮腔粘連的患者不僅妊娠能力嚴重下降，周期性下腹痛、繼發性月經異常等癥狀也會對其生活質量帶來負面影響，因此，宮腔粘連的治療原則包括分離粘連、促進內膜修復、預防粘連、提高妊娠率等 [14]。然而，作為臨床治療宮腔粘連的標準術式，TRCA 在分離粘連方面的作用值得肯定，但對于內膜修復的促進作用以及術后再粘連的預防作用有限。宮內節育器預防粘連機制一方面為宮內節育器的物理屏障作用使子宮壁新鮮創面有效隔離，另一方面，含銅節育器能夠釋放銅離子，誘發宮腔內無菌性炎癥，繼而刺激子宮內膜釋放各類酶與前列腺素，達到擴張血管、增加子宮內膜血流、增加月經量的目的。然而，單純宮內節育器無法完全分離子宮前后壁，患者仍有著較高的再粘連發生風險 [15]。因此，本研究宮內節育器組術后 3 個月內再粘連發生率高達 41.67%。

　　球囊支架預防再粘連主要借助機械擴張作用，通過子宮各側壁的充分擴張，子宮內膜可在大劑量雌激素作用下沿球囊表面快速增殖、修復，故患者再粘連風險可得到有效控制 [16-17]。在本次研究中，球囊支架組術后 3 個月宮腔形態、月經恢復情況均優于宮內節育器組，顯現出該方法的優勢所在。但是，對于中重度粘連患者而言，即便應用球囊支架置入，其臨床總有效率仍僅為 39.29%，考慮與該類患者較高的宮腔感染風險有關 [18]。因此，關于中重度宮腔粘連患者 TRCA 術后再粘連的防治技術，仍有待進一步優化。

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